阿替利珠单抗联合治疗，需要测TMB（肿瘤突变负荷）吗？
阿替利珠单抗（俗称“T药”）早已不是单打独斗的战士，它与化疗、抗血管生成药物等伙伴的联合，正在改变多种晚期癌症的治疗格局。方案复杂了，问题也跟着来了：以前单药时大家很看重的TMB（肿瘤突变负荷），在联合治疗时代，它的地位变了吗？阿替利珠单抗联合治疗，需要测TMB（肿瘤突变负荷）吗？ 这可不是一个能用“是”或“否”简单回答的问题。
一、 基石认知：TMB是什么，它凭什么能预测免疫疗效？
咱们先得把TMB这事儿本身搞明白。你可以把TMB想象成肿瘤细胞的“错误报告”。它衡量的是肿瘤细胞基因组里，发生特定类型突变的总体数量。数量越多，TMB值就越高。
这跟免疫治疗有啥关系？关系大了！这些基因突变很可能产生全新的蛋白质片段，我们称之为“新抗原”。这些“新抗原”对身体的免疫系统来说，就像一群陌生的、长相奇怪的“坏蛋”，特别容易被免疫T细胞识别并发动攻击。所以，高TMB的肿瘤，就像一个“错误百出”、浑身插满“识别旗”的靶子，更容易被激活的免疫系统精准锁定和清除。这正是PD-1/PD-L1抑制剂（比如阿替利珠单抗）单药治疗时，高TMB患者往往疗效更好的核心逻辑——药物只是松开了免疫系统的“刹车”，而高TMB本身已经提供了大量可供攻击的靶点。
所以，在单药治疗场景下，TMB作为一个重要的生物标志物，其价值得到了很多研究的验证。但故事到了联合治疗这里，就开始变得微妙起来了。
二、 关键剖析：联合用药，会不会“稀释”TMB的作用？
现在阿替利珠单抗最常用的套路是什么？无非是“免疫+化疗”，或者“免疫+抗血管生成药”。这两种组合拳，打法完全不同。
“免疫+化疗”是经典的“组合拳”。化疗药物在直接杀伤肿瘤细胞的同时，会造成大量的肿瘤细胞死亡，这个过程会释放出更多的肿瘤抗原，相当于给免疫系统“投喂”了更多敌人信息，可能激发更广泛的免疫反应。这时候，即便患者本身的TMB不是特别高，化疗带来的这种“抗原释放效应”也可能补足短板，让原本对单药免疫反应不佳的人群也能获益。著名的IMpower150研究（针对晚期非鳞非小细胞肺癌）就展示了这一点：无论患者的PD-L1表达高低或TMB状态如何，“阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+化疗”三联方案都比单纯化疗显示出显著的生存优势。你看，联合方案强大的协同作用，有时候能让TMB这个单一指标的预测能力变得不那么“决定性”。
再看“免疫+抗血管生成药”（比如阿替珠单抗+贝伐珠单抗）。抗血管生成药物不仅能饿死肿瘤，还能逆转肿瘤微环境中的免疫抑制状态，把“冷肿瘤”变成“热肿瘤”，让免疫细胞更容易浸润到肿瘤内部去工作。这种通过改造微环境来提升疗效的路径，与TMB高低（主要反映肿瘤细胞自身的抗原性）属于不同的作用维度。在肝癌的IMbrave150研究中，“T+A”方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）大获成功，但疗效似乎也与TMB没有明确的关联。
这就引出了一个核心思考：当阿替利珠单抗有了强有力的“帮手”，治疗机制从依赖“肿瘤自身抗原性”这一条路，拓展到了“提供新抗原”、“改善微环境”等多条通路时，TMB这个只衡量第一条路的“路标”，它的指示作用自然就可能减弱了。 联合方案的成功，很可能绕过了高TMB这个“传统”门槛。
三、 临床决策：测还是不测？这是个策略问题
绕了这么大一圈，回到最实际的问题：面对一位即将接受阿替利珠单抗联合治疗的患者，医生到底要不要给他测TMB？
答案是：没有一刀切的规定，这更像一个基于证据和策略的临床决策。
首先，你得看是什么癌种，以及具体的联合方案。对于某些已经获得权威指南推荐、且研究数据明确显示无论TMB高低均能显著获益的联合方案（例如上述肺癌的三联方案），将TMB作为强制性的、决定是否用药的门槛指标，证据是不充分的。在这种情况下，临床决策可能更依赖于其他更成熟的标志物，如PD-L1表达（在肺癌中），或者直接依据大型三期临床研究的阳性结果来用药。
但是，测TMB就完全没有价值了吗？绝非如此。在精准医疗时代，信息永远是越多越好。TMB检测至少能提供以下几方面的价值：
1. 预后判断的拼图：高TMB本身可能预示着肿瘤更具免疫原性，是整体预后评估的有益信息。
2. 探索性治疗的参考：对于一些尚在探索中的联合治疗方案，或者用于后线治疗时，了解TMB状态可能为疗效预测提供额外线索，帮助医生和患者调整预期。
3. 综合评估的一部分：未来的趋势一定是多维度生物标志物评估。TMB可以与PD-L1、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、甚至微生物组特征等结合，构建更精准的预测模型。单独一个TMB可能不够，但完全忽略它，也可能丢失重要信息。
所以，处理“阿替利珠单抗联合治疗，需要测TMB（肿瘤突变负荷）吗？”这个问题的理性态度是：不神话，不抛弃。不把它当作联合治疗唯一的“通行证”，但在条件允许的情况下，将其作为一份全面的分子检测报告中的一部分，为个体化治疗提供更丰富的视角。毕竟，治疗决策就像指挥一场战役，多一份可靠的情报总不是坏事。
四、 总结与展望：超越单一标志物的精准未来
总而言之，TMB在免疫治疗单药时代的辉煌，在联合治疗的复杂战场上正经历着重新评估。阿替利珠单抗与不同伙伴的联用，通过多机制协同，正在拓宽受益人群的边界，这在一定程度上“淡化”了TMB作为绝对预测因子的角色。
但这绝不意味着生物标志物指导的时代过去了，恰恰相反，它预示着我们将进入一个更精细、更立体的新阶段。未来的方向，不再是寻找某个“万能金标准”，而是构建整合性的生物标志物图谱。这张图谱里，可能同时包含TMB（反映新抗原负荷）、PD-L1（反映免疫刹车状态）、基因签名（反映干扰素信号等免疫活性），甚至包括来自血液的ctDNA动态变化（用于疗效监测和MRD评估）。
到那时，我们回答“是否需要测TMB”这个问题时，语境将完全不同。它不再是孤立的疑问，而会是：“为了给这位患者制定最优的阿替利珠单抗联合策略，我们整合性的生物标志物检测方案中，应该包含哪些项目？” TMB很可能仍是其中重要的一块拼图，只是它不再需要独自承担所有的预测压力。精准医疗的道路，正从依赖单一“路标”，走向绘制全景“导航图”的崭新阶段。
