腹水病原检测，抽腹水还是抽血更准确？
面对一位发热、腹痛、腹部膨隆的患者，影像学确认存在腹水，临床高度怀疑感染。此刻，一个紧迫的问题摆在医生面前：为了揪出致病的“元凶”，我们是该抽取浑浊的腹水送检，还是抽取患者的静脉血？“病人有腹水，抽腹水做检测和抽血做，哪个更准？” 这个选择，直接关系到诊断的准确性、抗生素的精准使用乃至患者的预后。让我们从一个真实的病例开始探讨。
一、 导语：从一例发热、意识模糊的腹水患者说起
神经内科病房曾收治一位68岁的男性患者，因“发热5天，反应迟钝1天”入院。他有肝硬化病史多年。入院时，患者嗜睡，体温38.9℃，腹部移动性浊音阳性。头颅CT未见急性出血或梗死，但腹部CT提示大量腹水。情况很明确，存在腹水，且感染可能已引发全身炎症反应，甚至影响了中枢神经系统的功能。当务之急是明确病原体。是抽血做血培养和宏基因组二代测序（mNGS），还是立即行诊断性腹腔穿刺，抽取腹水送检？不同的标本选择，可能会将诊断引向不同的方向。
二、 案例回顾：腹水病因扑朔迷离，标本选择如何决策？
我们对这位患者进行了紧急腹腔穿刺，抽出了浑浊的淡黄色腹水，同时留取了血标本。腹水常规结果显示，白细胞总数高达1200×10⁶/L，多形核粒细胞比例占85%。这强烈提示自发性细菌性腹膜炎。然而，传统的腹水细菌培养和血培养，在48小时后回报均为“阴性”。感染似乎被锁定了，但“凶手”的身份依然成谜。常规手段受挫，我们迅速将腹水标本和血标本同时送检了mNGS。结果颇具戏剧性：腹水mNGS回报检出大量肺炎克雷伯菌序列，而血mNGS仅检出极低序列数的同种细菌。最终，依据腹水mNGS的明确指向，我们调整了抗生素方案，患者体温逐渐恢复正常，神志转清。这个案例尖锐地提出了一个问题：当结果不一致时，我们该相信哪一个？
三、 核心分析：腹水与血液，病原体的“根据地”与“流动哨”
要理解上述结果，必须回到感染的病理生理本质。对于自发性细菌性腹膜炎这类腹腔局部感染，病原体（如细菌）的“大本营”主要在腹腔的腹水中。它们在这里繁殖、释放毒素，引起局部剧烈的炎症反应。部分病原体可能突破局部屏障进入血液循环，成为“流动哨”，但这并非必然发生，或者可能只是间断性的、低载量的。因此，抽腹水做检测，是直接去“敌人大本营”取样，理论上捕获到病原体的概率最高，最能反映感染灶的真实情况。而抽血检测，是监测“敌人”是否“流窜”到了全身血液中。如果感染局限良好，血检完全可能为阴性。所以，在诊断腹腔原发感染时，腹水标本的敏感性通常优于血液。这也初步回答了 “病人有腹水，抽腹水做检测和抽血做，哪个更准？”——对于定位腹腔的感染，腹水往往更直接。
四、 深入探讨：不同检测技术下，标本准确性有何差异？
传统培养方法中，腹水培养阳性是诊断自发性细菌性腹膜炎的金标准，但其阳性率也仅约50%。血培养的阳性率则更低。两者互补可以提高诊断率，但培养周期长、阳性率有限是硬伤。宏基因组二代测序（mNGS）技术的出现，改变了游戏规则。它无需预设，能一次性检测数万种病原体核酸，尤其擅长应对培养阴性、罕见或混合感染。在mNGS的视角下，标本选择的重要性被进一步放大。就像上述病例，腹水mNGS因其直接接触高浓度病原体，能获得极高的测序序列数，结果置信度极高。而血mNGS由于病原体载量可能很低，背景噪音（人源序列）极高，检出敏感性和特异性都可能受到影响。因此，抽腹水做mNGS，在诊断复杂性腹腔感染时，其准确性优势相对于血mNGS更为突出。当然，腹水常规中的多形核粒细胞计数，作为快速、廉价的指标，其诊断价值依然不可替代，应与分子诊断技术结合解读。
五、 关键考量：何时应优先抽腹水？何时需血液腹水同时送检？
临床决策不能一概而论。当患者有典型腹膜炎体征（腹痛、压痛、反跳痛），或肝硬化等基础病患者出现不明原因发热、腹水迅速增多时，应毫不犹豫地优先抽取腹水进行检测，包括常规、生化、培养及mNGS。这是最快捷、最准确的诊断路径。然而，有些情况需要“两条腿走路”，必须同时抽取腹水和血液送检：比如患者表现为严重的脓毒症休克，感染灶可能不局限于腹腔；或者患者处于极度免疫抑制状态（如器官移植后），感染极易播散；又或者，像我们开篇的病例，怀疑感染已波及中枢神经系统，明确是否存在血流播散对判断中枢感染来源至关重要。当腹水检测结果为阴性，但临床强烈怀疑感染时，加做血检也能提供重要线索。简而言之，虽然抽腹水做检测在多数情况下更准，但联合检测能提供更全面的感染全景图。
六、 临床启示：优化腹水患者感染病原诊断路径的思考
从技术层面回到临床实践，标本的质量决定了检测的上限。抽取腹水必须严格无菌操作，避免皮肤菌群污染，否则mNGS结果将难以解读。标本量要足够，并迅速送检，以防病原体核酸降解。对于mNGS报告的解读，更是一门艺术。腹水mNGS检出的病原体，必须结合序列数、临床背景、传统检查结果综合判断，区分是真正的致病菌、定植菌还是污染。这常常需要神经内科、感染科、消化内科、检验科进行多学科讨论。一个腹水中检出少量口腔共生菌序列的结果，与检出高序列数结核分枝杆菌的结果，其临床意义天差地别。
七、 总结与建议：精准诊断，始于正确的标本选择
回到最初的问题：“病人有腹水，抽腹水做检测和抽血做，哪个更准？” 答案已经清晰。对于临床怀疑源于腹腔的感染，如自发性细菌性腹膜炎，直接抽取腹水进行检测（包括常规、生化、培养及mNGS）是准确性更高、更应首选的方法。它提供了诊断的直接证据。血液检测则更多扮演着评估感染播散范围、监测全身性感染的辅助角色。在病情复杂、危重或免疫缺陷患者中，腹水与血液的联合检测可以实现优势互补，最大程度避免漏诊。精准的感染病原诊断，是现代感染病学的基石。倡导临床医生在面对腹水患者时，建立“首选腹水，必要时联合”的标本选择思维，充分利用包括mNGS在内的现代诊断工具，让每一次穿刺、每一份标本都物尽其用，最终为患者赢得最及时、最有效的治疗。
