病人有胃溃疡病史，活检时出血风险高怎么办？——肿瘤外科医生的风险评估与应对策略
面对一个胃镜发现可疑新生物的患者，如果他有长期的胃溃疡病史，你会毫不犹豫地取活检吗？这个看似常规的操作，背后可能隐藏着大出血的危机。病人有胃溃疡病史，活检时出血风险高怎么办？ 这绝不是纸上谈兵，而是肿瘤外科、消化内科医生每天都要面对的真实困境。
一、 案例呈现：胃溃疡合并胃体病变患者的活检决策波折
老李，65岁，因为上腹隐痛和黑便来就诊。他是个“老胃病”了，胃溃疡病史超过十年。这次胃镜检查，医生在他的胃体部发现了一个约1.5厘米的不规则隆起，表面黏膜粗糙，一看就让人心生警惕——必须取病理！但镜头一转，就在病变不远处，一个愈合期的溃疡瘢痕清晰可见，基底还能看到一点红色的小血管头。内镜医生的手停住了：这一钳子下去，万一捅破了血管怎么办？活检出血，轻则影响观察和治疗，重则可能危及生命。这个活检，是做，还是不做？诊断的迫切性和操作的风险性，在这里激烈碰撞。
二、 风险分析：为何胃溃疡病史是活检的“红色警报”？
为什么胃溃疡会让活检变得如此棘手？道理其实藏在病理变化里。胃溃疡不是皮肤上简单的破口，它的基底结构已经被破坏了。活动期溃疡，下面就是裸露的血管和肉芽组织，脆得像一张浸湿的纸。即使是愈合期的溃疡，形成的瘢痕组织也常常伴有紊乱、迂曲的血管再生，我们称之为“新生血管”。这些血管壁薄，缺乏正常血管的支撑结构。
你想想，用活检钳去夹取旁边病变组织时，机械牵拉很可能波及这些不稳定的血管网。更麻烦的是，长期的炎症和瘢痕会让局部组织变硬、弹性差，一旦出血，血管收缩乏力，止血的难度直线上升。所以，面对有胃溃疡病史的患者，病人有胃溃疡病史，活检时出血风险高怎么办？ 第一个答案就是：必须高度敬畏其背后的解剖和病理风险，绝不能当成普通活检来处理。
三、 术前评估体系：多学科协作下的精准风险分层
盲目冒险不可取，因噎废食更不行。安全的关键在于精细化的术前评估。这不是内镜医生一个人的事，往往需要肿瘤外科、消化内科甚至血液科医生的共同参与。
评估从哪里开始？当然是眼睛看到的东西。内镜下的评估是黄金标准。这个溃疡现在是什么状态？是活动性出血（Forrest Ia-Ib），还是可见血管（Forrest IIa）？病变和溃疡、血管的距离有多近？这些细节决定了风险的等级。光看还不够，要结合实验室检查。患者的凝血功能正常吗？血小板数量和功能如何？有没有肝硬化？这些全身性因素和局部风险叠加，才是最终的风险谱。
别忘了问用药史！阿司匹林、氯吡格雷、华法林，甚至是某些活血化瘀的中成药，都可能让出血“刹不住车”。对于胃溃疡患者活检前出血风险评估要点，必须建立一张清单：局部内镜表现、全身凝血状态、用药史，三者缺一不可。评估透了，心里才有底。
四、 应对策略（上）：优化活检技术与围操作期管理
评估完成，风险可控，下一步就是如何安全地“下钳子”。技术和药物的准备至关重要。
在活检器械和手法的选择上，就得动脑筋。对于风险特别高的病灶，比如紧邻粗大血管的，传统的冷活检钳可能不是最优选。可以考虑热活检钳，在钳取的同时进行电凝，封闭创面小血管。或者，对于一些隆起明显的病变，用圈套器进行黏膜下注射后冷切除，既能完整获取组织，止血效果也更好。手法上要更轻柔，避开直视下的血管，采用“浅尝辄止”的策略，获取足够诊断的组织即可，不必追求过深过大。
围操作期的药物管理是另一道防火墙。如果患者正在服用抗凝药，必须根据药物种类和国际指南，规划好停药和恢复用药的时间窗。同时，强化抑酸治疗至关重要！大剂量的质子泵抑制剂（PPI）静脉用上，把胃内pH值提上去，创造一个有利于血小板聚集和血凝块稳定的环境，这能直接降低溃疡区域再出血的概率。这些细节，都是回答 “高出血风险胃病灶如何安全进行活检操作” 的具体行动。
五、 应对策略（下）：备选诊断路径与紧急预案
万一评估下来风险极高，活检的代价可能无法承受呢？这时候，一条路走到黑不是勇敢，是鲁莽。我们必须有“B计划”。
替代的诊断路径是存在的。超声内镜（EUS）就是一个强大工具。它不仅能更精确地判断病变的深度和来源，还能在超声引导下对深层或风险区域的病变进行细针穿刺。虽然获取的组织量少，但对于某些淋巴瘤或转移癌的诊断，可能就足够了。如果内镜下实在无从下手，而病变又高度怀疑恶性，腹腔镜探查活检也是一个选择。这相当于把操作环境从充满消化液的腹腔内，转移到了可控的手术视野下。
当然，所有计划都必须配套一个可靠的应急预案。术前备血是基本要求。内镜室里，止血夹、氩离子凝固术（APC）、注射针必须触手可及。操作医生和助手要事先明确，一旦出血，谁负责注射肾上腺素盐水，谁负责上夹子。更重要的是，要明确转外科手术的“红线”：比如内镜下止血失败、出现活动性喷血、患者血流动力学不稳定等。这套 “胃溃疡出血高风险患者活检的备选方案和应急预案” ，不是诅咒，而是对患者生命安全的最终保障。
六、 总结与建议：构建安全活检的临床决策框架
绕了一大圈，回到最初的问题：病人有胃溃疡病史，活检时出血风险高怎么办？ 答案的核心，已经从“怎么办”一个点，延伸成了一套决策框架。
首先，抛弃“常规操作”的思维定式。见到胃溃疡病史，大脑里就要自动亮起黄灯。其次，实践“三步走”策略：第一步，坐下来，依靠多学科力量完成全面风险分层，把局部和全身的风险因子一个个捋清楚。第二步，量身定制活检方案，从器械选择到药物准备，把能做的防护做到位。第三步，也是最能体现医生责任心的，永远准备好后备方案和紧急通路。
胃溃疡患者的活检，目标从来不只是“取到组织”，而是“安全地取到组织，并为后续治疗（无论是内镜下治疗还是肿瘤外科手术）铺平道路”。在精准医学时代，诊断的准确性固然重要，但实现诊断过程的安全性，同样是医疗质量不可或缺的基石。面对风险，周密的规划永远比临场的勇气更可靠。
