病房里，老李和他的家人正面临一个艰难的选择。他被诊断为晚期结直肠癌，主管医生建议先做基因检测，再决定是否使用一种名为“西妥昔单抗”的靶向药。检测报告很快出来了，上面写着“KRAS基因第2外显子野生型”。家人上网查了资料，都说KRAS不突变就能用这个药，效果很好。他们几乎已经决定要用了。然而，肿瘤内科的主任在查房时仔细看了报告，问了一句：“NRAS基因测了吗？” 家属愣住了，报告上没提这个。后续的补充检测结果像一盆冷水——NRAS基因存在突变。主任明确告知，这种情况下使用西妥昔单抗不仅无效，还可能增加副作用。这个转折让老李一家既后怕又困惑：肠癌RAS检测，是只测KRAS还是NRAS也要测？ 难道只测KRAS不够吗？
KRAS与NRAS：同宗同源的“耐药兄弟”
要理解为什么NRAS检测不可或缺，得从它们的本质说起。KRAS和NRAS，连同HRAS，都属于RAS基因家族。你可以把它们想象成细胞内部信号传导通路上的三个关键“开关”。在正常情况下，这些开关受到上游信号（比如表皮生长因子受体EGFR）的调控，适时打开或关闭，控制细胞的生长和增殖。
但在结直肠癌中，KRAS或NRAS基因常常发生“获得性突变”。这种突变就像开关被卡在了“永久开启”的位置。一旦开关被卡死，无论上游的EGFR信号有没有、强不强，下游促进细胞生长和存活的通路都会持续、失控地激活。这时，即便我们使用西妥昔单抗或帕尼单抗这类抗EGFR药物，像“堵住”上游的水龙头，也完全无法关掉下游已经失控的“水流”。因此，无论是KRAS突变还是NRAS突变，都意味着抗EGFR靶向治疗基本无效。
过去十年，医学界对它们的认识是逐步深入的。最早，临床医生和研究者只关注到KRAS基因第2外显子的突变，并明确这部分患者不能从抗EGFR治疗中获益。但随着研究的深入，人们发现，即使KRAS第2外显子是正常的（野生型），仍有约一半的患者用药效果不佳。谜底逐渐揭开——除了KRAS基因的其他位置（第3、4外显子）可能突变外，NRAS基因的突变扮演了同样关键的角色。大量临床研究数据证实，存在NRAS突变的患者，使用抗EGFR药物的疗效与KRAS突变患者一样差。所以，在决定治疗方案前，搞清楚“肠癌RAS检测，是只测KRAS还是NRAS也要测？”这个问题，直接决定了治疗的方向是“精准制导”还是“盲目出击”。
指南的明确指令：必须进行“扩展RAS检测”
基于坚实的临床证据，全球肿瘤学界的权威指南早已做出了清晰且一致的规定。这不再是可选项，而是标准诊疗流程的强制环节。
无论是美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，还是中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南，对于所有初诊的转移性结直肠癌患者，只要考虑应用抗EGFR单克隆抗体治疗，指南的推荐都是明确且强制的：必须进行“扩展的RAS基因检测”。这个“扩展”二字，就是问题的核心答案。它特指检测范围不能局限于过去熟悉的KRAS第2外显子，而必须同时涵盖KRAS基因的第2、3、4外显子，以及NRAS基因的第2、3、4外显子。这七个热点区域，任何一个位点发生突变，都被定义为“RAS突变型”，患者均应避免接受抗EGFR治疗。
只检测KRAS第2外显子，是一种已经过时的做法。这样做会漏检大约3%-5%的NRAS突变患者，以及额外一部分KRAS其他外显子突变的患者。将这些患者错误地归类为潜在有效人群，不仅会让他们承受不必要的药物经济毒副作用负担，更会延误他们接受其他可能有效治疗（如抗血管生成靶向药联合化疗）的最佳时机。因此，一份合格的、用于指导抗EGFR治疗的基因检测报告，其结论必须是基于“KRAS/NRAS全外显子热点区域均未检出突变”（即RAS野生型）这一前提。这彻底解答了患者关于“肠癌RAS检测，是只测KRAS还是NRAS也要测？”的疑问——必须都测，且要测全。
从检测到决策：如何行动与未来展望
那么，作为患者或家属，在面对这个关键检测时，应该如何行动呢？
首先，在与主治医生讨论治疗方案，特别是涉及靶向药物选择时，主动询问基因检测的具体范围。你可以直接提问：“医生，我们做的这个基因检测，是只测了KRAS，还是把KRAS和NRAS该测的位置都测了？” 这是一个非常专业且重要的问题。其次，拿到基因检测报告后，不要只看结论摘要，应仔细阅读检测项目明细列表。寻找报告中是否明确列出了“KRAS exon 2,3,4”和“NRAS exon 2,3,4”的检测结果。如果只有KRAS，或NRAS缺失，这份报告对于指导抗EGFR治疗是不完整的，需要与医生沟通进行补充检测。
选择检测技术也很关键。目前，高通量测序（NGS）技术是完成扩展RAS检测的理想方法。它不仅能一次性、平行地检测KRAS、NRAS所有热点位点，还能同步获取BRAF V600E突变、错配修复功能（MMI）状态、HER2扩增、NTRK融合等其他重要分子信息，为结直肠癌的全面分子分型和个体化治疗提供“一站式”蓝图。尽管NGS检测费用相对较高，但其提供的全方位信息对于晚期患者的全程管理具有不可替代的价值。
展望未来，结直肠癌的治疗已进入以分子分型为基础的精准时代。RAS状态是这幅精准地图上最基础的坐标之一。明确它是“野生型”还是“突变型”，是决定能否走上“抗EGFR治疗”这条路径的闸口。后续的治疗选择，无论是联合化疗的强度、维持治疗的策略，还是后线治疗药物的排序，都与之息息相关。因此，在治疗起点上就获得一份准确、全面的RAS基因图谱，是赢得这场战役的第一步，也是最关键的一步。
请记住，一个完整的答案始于一个完整的问题。不要再纠结于“肠癌RAS检测，是只测KRAS还是NRAS也要测？”，请务必确保你和你的医生追求的是那个涵盖KRAS与NRAS的、完整的答案。这是对你或你所爱之人生命最大的负责。
