ctDNA检测能不能代替肿瘤组织活检？
几个月前，我遇到一位从外地转诊来的肺癌患者。老先生年事已高，肺部病灶位置刁钻，紧贴大血管，穿刺活检风险极高。家属心急如焚，既想尽快明确诊断指导治疗，又对创伤性操作充满恐惧。他们急切地询问：“医生，听说现在抽血就能查癌症，那个ctDNA检测能不能代替肿瘤组织活检？” 这个疑问，在门诊里正变得越来越普遍。它直接指向了现代肿瘤诊疗的一个核心命题：新兴的液体活检技术与传统的组织病理学金标准，究竟该如何权衡？
ctDNA检测实现微创、动态的肿瘤分子图谱监控
要回答“ctDNA检测能不能代替肿瘤组织活检”，必须首先理解ctDNA检测能做什么。ctDNA，即循环肿瘤DNA，是肿瘤细胞凋亡或坏死后释放到血液中的DNA片段。通过采集患者一管外周血，对其进行高通量测序，我们就能捕捉到这些来自肿瘤的“指纹”。这种技术的魅力首先在于它的微创性和便捷性。就像那位无法耐受穿刺的老先生，我们通过血液检测，成功检出了与肺癌驱动相关的EGFR基因突变，为后续的靶向治疗打开了大门。
这绝不仅仅是无法活检时的“备选方案”。ctDNA检测的核心价值在于其卓越的动态监控能力。肿瘤是“活的”，会进化、会产生耐药。传统的组织活检像一张静态的“快照”，且难以反复获取。而ctDNA检测则可以每隔几周或几个月就进行一次，如同一部实时播放的“连续剧”，让我们能亲眼目睹治疗过程中肿瘤分子图谱的变化。例如，一位使用EGFR靶向药的晚期肺癌患者，治疗初期血液中EGFR突变丰度显著下降，这提示治疗有效；数月后，若血液中再次出现该突变，甚至检测到新的耐药突变（如T790M），则强烈提示疾病进展或耐药发生，此时就需要考虑更换治疗方案了。这种实时、可重复的监测，是组织活检难以企及的。
在癌症术后管理领域，ctDNA检测更是展现出巨大潜力，即微小残留病灶（MRD）检测。手术切除了肉眼可见的肿瘤，但体内是否还有显微镜下都难以发现的癌细胞“火种”？传统的影像学检查对此无能为力。通过超高灵敏度的ctDNA检测，我们可以在术后患者血液中追踪这些极其微量的MRD。如果术后检测持续阴性，患者复发风险极低，或许可以更安心地随访；如果检测转为阳性，即使影像学毫无异常，也提示复发风险极高，需要提前进行干预。这真正将癌症管理推向了“分子复发”的预警时代。
组织活检仍是病理诊断与完整分子分型的基石
那么，ctDNA检测如此强大，是否可以完全取代那根令人望而生畏的穿刺针呢？答案是：至少在现阶段，绝对不能。组织活检的“金标准”地位，建立在它提供的独一无二的信息维度之上。
肿瘤的诊断，第一步永远是病理诊断。这不仅仅是“是不是癌”的问题，更是“具体是哪一种癌”的问题。肺癌是小细胞癌还是非小细胞癌？非小细胞癌中又是腺癌、鳞癌还是其他类型？这些信息必须通过对肿瘤组织切片进行染色（如HE染色），在显微镜下观察细胞的形态、排列方式才能最终判定。此外，免疫组化（IHC）检测也需要组织样本，来明确肿瘤细胞表面特定的蛋白标志物，例如PD-L1的表达水平，这对指导免疫治疗至关重要。ctDNA检测能告诉我们基因层面“发生了什么”，但无法告诉我们这些异常发生在“哪种细胞”上。缺乏组织病理学这个“锚点”，所有后续的分子分析都可能失去根本的临床意义。
从分子信息获取的“广度”和“深度”而言，组织样本依然更具优势。虽然血液ctDNA检测通常针对已知的热点突变进行，技术上也已能实现大Panel甚至全基因组测序，但组织样本的DNA质量更高、肿瘤细胞含量更明确，进行全外显子组测序（WES）等更全面分析时结果更可靠。更重要的是，肿瘤是一个复杂的“生态系统”，包含肿瘤细胞、免疫细胞、血管、纤维组织等，即肿瘤微环境。只有通过组织样本，我们才能直接分析肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的数量和类型，评估免疫微环境的状态，这些信息对于理解肿瘤生物学行为和制定综合治疗策略不可或缺。试想，如果仅凭血液检测就贸然开始治疗，而忽略了组织分型或关键的免疫标志物，很可能导致治疗方向的根本性错误。
优化临床决策需结合ctDNA与组织活检信息
回到最初的问题：ctDNA检测能不能代替肿瘤组织活检？经过上述分析，结论已经清晰：它们不是“非此即彼”的替代关系，而是根据临床不同场景和需求，灵活搭配、优势互补的“黄金搭档”。
在临床实践中，决策路径应当更加精细化。对于初诊疑似肿瘤的患者，只要条件允许，应尽可能获取组织标本，完成标准的病理诊断和必要的免疫组化、分子分型。这是所有治疗的基石。当组织难以获取或患者状况不允许时，ctDNA检测可以作为重要的补充，提供关键的分子信息以启动治疗。
在治疗阶段，二者的角色则发生转换与协同。利用组织活检确定的基线分子特征，我们可以选择一线治疗方案。治疗开始后，组织活检难以反复进行，此时ctDNA检测就成为了监测疗效、预警耐药、探索耐药机制的利器。它就像安放在血液中的“哨兵”，实现无创的分子层面随访。在术后MRD监测场景中，ctDNA检测更是扮演了无可替代的前瞻性预警角色。
技术的进步日新月异，ctDNA检测的灵敏度、特异度和应用范围还在不断扩大。或许未来，在某些经过严格验证的特定癌种和场景下，其地位会进一步提升。但无论如何，基于组织形态学的病理诊断这一医学根本原则，在可预见的未来不会动摇。
因此，面对ctDNA检测能不能代替肿瘤组织活检的疑问，我们倡导的行动是：摒弃简单的“替代”思维，拥抱“整合”理念。临床医生、病理科医生与检验科医生需要更紧密地协作，根据患者所处的具体诊疗阶段、所要解决的具体临床问题，审慎评估并选择最合适的技术组合——是用组织活检锚定诊断，还是用ctDNA动态追踪，或是二者信息相互印证。唯有如此，才能为每一位肿瘤患者绘制出最精准的个体化诊疗地图，真正将科技进展转化为患者的生存获益。
