老李确诊晚期非小细胞肺癌时，心里既害怕又抱着一线希望。他听病友说，现在有种“免疫治疗”效果不错，副作用也比化疗小。他兴冲冲地找到医生，却被告知：“先别急，我们需要给你做一个全面的基因检测，看看适不适合。”老李很困惑，靶向药才需要找靶点，免疫治疗不是调动自身免疫力吗，为什么也要做基因检测？这其实是很多肺癌患者和家属共同的疑问：用免疫治疗前，是不是必须做基因检测？要做哪几项？
免疫治疗：不是“万能钥匙”，需要精准匹配
免疫治疗，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂，确实改变了肺癌的治疗格局。它不像化疗那样直接攻击细胞，也不像靶向药那样瞄准特定突变基因。它的原理，更像是帮助患者自身的免疫系统“识别”并“攻击”肿瘤细胞。听起来很理想，对吧？但现实是，它并非对所有人都有效。有些患者用了效果显著，肿瘤明显缩小；有些患者却几乎没反应，甚至可能引发严重的免疫相关不良反应。
这就引出了问题的核心：我们如何提前知道，哪位患者更可能从免疫治疗中获益，而哪位患者应该选择其他方案？答案，很大程度上就藏在肿瘤的基因特征里。基因检测在这里扮演的角色，不是寻找“靶点”，而是绘制一幅关于肿瘤的“免疫地形图”和“基因背景报告”，用来预测疗效、评估风险。
免疫治疗前，基因检测为何是“必答题”？
所以，回到老李的问题。答案是明确的：对于计划接受免疫治疗的肺癌患者，进行系统性的基因检测不是可选项，而是强烈推荐且至关重要的步骤。这主要基于两大原因。
第一，是为了预测疗效，避免无效治疗。免疫治疗药物价格不菲，治疗周期也长。如果盲目使用，患者可能白白承受经济压力和身体负担，却等不来期待的效果。基因检测能帮助我们筛选出最可能响应的优势人群。
第二，更是为了保障安全，规避严重风险。这一点尤其关键！某些特定基因突变的肺癌患者，如果使用免疫治疗，不仅效果可能很差，发生严重甚至危及生命的副作用（如间质性肺炎）的风险也会显著增高。提前通过基因检测识别出这些情况，是为了保护患者。
因此，用免疫治疗前，是不是必须做基因检测？ 从追求最佳疗效和最高安全性的角度出发，这步检测必不可少。
核心检测一：PD-L1表达水平——疗效的“风向标”
那么，具体要做哪几项检测呢？第一项，也是目前临床应用最广泛的，就是PD-L1表达检测。
你可以把PD-L1想象成肿瘤细胞用来“伪装”自己、欺骗免疫系统的一个“面具”。PD-L1蛋白的表达水平，通过免疫组化方法检测，结果常用TPS（肿瘤细胞阳性比例分数）来表示。简单说，TPS分数越高，通常意味着肿瘤细胞戴着这个“面具”的越多，那么使用PD-1/PD-L1抑制剂（摘掉这个面具）可能产生的效果就越强。
临床研究中，PD-L1高表达的患者，免疫治疗作为单药使用的有效率确实更高。所以，这项检测是医生决策时一个非常重要的参考。但它不是唯一标准，有时PD-L1表达不高的患者也可能受益，这就需要结合其他指标综合判断。
核心检测二：肿瘤突变负荷（TMB）——新生抗原的“数量尺”
第二个关键指标是肿瘤突变负荷，简称TMB。这个概念有点抽象，但理解起来很重要。TMB衡量的是肿瘤细胞基因组里，发生基因突变的总数量。
为什么突变数量多，免疫治疗可能更有效？可以这样想：基因突变越多，肿瘤细胞产生的“异常蛋白质”（新生抗原）就可能越多。这些新生抗原就像是肿瘤细胞身上长出的“特殊标志”，更容易被免疫系统识别为“异类”，从而发动攻击。免疫治疗在这个过程中起到了“助攻”作用。
因此，高TMB的肿瘤，被免疫系统识别和攻击的潜在靶点更多，从免疫治疗中获益的可能性也相应增加。TMB和PD-L1是从不同维度评估肿瘤的免疫原性，两者可以互为补充。
核心检测三：驱动基因检测——安全与疗效的“红绿灯”
如果说前两项检测主要是预测“疗效好不好”，那么驱动基因检测则直接关系到“能不能用”和“安不安全”。这是用免疫治疗前，基因检测环节中，绝对不能跳过的一步。
在非小细胞肺癌中，存在EGFR、ALK、ROS1等特定驱动基因突变，通常被称为“黄金突变”，因为这意味着有疗效卓越的靶向药物可用。然而，对于免疫治疗，这类突变却常常亮起“黄灯”甚至“红灯”。
大量临床数据表明，携带EGFR或ALK等驱动基因突变的肺癌患者，使用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，有效率普遍很低。更令人警惕的是，他们发生免疫相关肺炎等严重副作用的风险，显著高于没有这些突变的患者。
所以，这项检测的目的非常明确：就是为了精准地找出那些不适合首选免疫治疗的患者。一旦检测出这类驱动基因突变，标准的一线治疗选择通常是相应的靶向药，而不是免疫治疗。这直接避免了无效治疗和潜在的高风险。
其他生物标志物与检测技术选择
除了上述三大核心项目，医学界还在探索其他有潜力的生物标志物，比如微卫星不稳定性（MSI）或错配修复功能缺陷（dMMR），它们在部分肺癌中也能预测免疫疗效。
在检测技术上，目前金标准仍然是使用手术或活检取得的肿瘤组织进行检测。如果组织样本不足或难以获取，液体活检（检测血液中的循环肿瘤DNA）可以作为一种重要的补充手段，尤其适用于动态监测。但需要了解，液体活检在某些项目的准确性上可能略逊于组织检测，医生会综合评估。
规划您的检测路径：给患者的清晰行动指南
梳理下来，我们可以清晰地回答：用免疫治疗前，是不是必须做基因检测？要做哪几项？ 答案是，必须进行系统评估，核心项目应涵盖PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）以及全面的驱动基因（如EGFR、ALK、ROS1等）检测。
对于患者和家属，可以遵循以下行动建议：
1. 主动沟通：与主治医生深入讨论免疫治疗的可能性及前提条件。
2. 尽早检测：在制定一线治疗方案前，就完成全面的基因检测，为决策留出充足时间。
3. 备好样本：积极配合医生，预留足够且合格的肿瘤组织样本用于检测。
4. 综合解读：理解单一指标可能有局限，最终治疗方案应由医生综合所有基因检测结果、病理类型和临床分期后审慎制定。
肺癌的治疗已经进入“精准时代”。免疫治疗是一把强大的武器，但只有配上基因检测这副“精准导航”，才能确保它命中靶心，同时最大限度地保护患者安全。在踏上免疫治疗之路前，花些时间完成这份关键的“基因地图”测绘，是所有明智选择的开始。
