导语：当肺气肿遇上诊断难题——高风险下的替代取样策略概述
在呼吸科和肿瘤科门诊，医生们常遇到一个两难局面：CT上发现肺部有个可疑的阴影或结节，但患者偏偏有严重的肺气肿，肺里布满了“小泡泡”（肺大疱）。这时候，常规的经皮肺穿刺活检就像在气球堆里穿针，气胸风险可能高达30%甚至更高，出血风险也大增。于是，一个紧迫的问题摆在面前：病人有严重的肺气肿，做肺穿刺气胸风险极高，还有别的方法取样吗？ 答案是肯定的。现代医学已经发展出一系列“曲线救国”的微创甚至无创诊断策略，安全性和精准度都不错。
为何肺气肿使肺穿刺风险骤增？——理解风险背后的病理基础
要明白为什么需要替代方法，得先看看肺气肿干了什么。正常的肺组织像一块均匀的海绵，弹性十足。肺气肿呢？它把肺泡壁破坏了，很多小肺泡融合成一个个没有弹性的“大泡泡”（肺大疱），肺组织变得像破旧的丝瓜瓤。经皮肺穿刺那根针要穿过胸壁、胸腔，再扎进肺里取组织。在“丝瓜瓤”里穿行，针尖很容易刺破那些脆弱的肺大疱，空气立马漏进胸腔，气胸就发生了。而且，气肿的肺组织血供可能异常，止血能力差，出血风险也增加。所以，对于这类患者，直接“硬穿”往往被列为相对禁忌。难道就因为风险高就不诊断了吗？当然不是，思路必须转变。
深入“敌后”的导航者——支气管镜引导下的精准取样技术
不走胸壁，走“天然通道”——气道，怎么样？这就是支气管镜技术的用武之地。对于严重肺气肿、做肺穿刺气胸风险极高的患者，这常常是首选的微创介入诊断方式。
常规操作比如支气管肺泡灌洗（BAL），就是把镜子送到目标支气管，注入生理盐水再回收，冲洗出来的液体里就含有肺泡深处的病原体或细胞，送去做mNGS或培养，对感染性病变诊断价值很大。还有防污染毛刷，能更精确地刷取病灶表面的样本。
更厉害的是“导航支气管镜”。医生可以事先把患者的CT数据导入电脑，构建出肺部三维“地图”。然后，借助电磁导航或虚拟导航技术，支气管镜就像装了GPS，能引导细长的活检工具（如活检钳、穿刺针）绕过正常组织，精准抵达位于肺外周、传统镜子看不到的病灶。这个过程在气道内进行，不直接刺破肺实质，气胸风险极低，通常低于2%。它完美地回答了“还有别的方法取样吗”的疑问，尤其适用于那些位于肺外周的孤立性结节。
呼吸道“液体活检”——无创与微创的病原诊断利器
如果连支气管镜都觉得侵入性有点大，或者病灶位置实在太刁钻，还有更“温和”的方法吗？有，那就是“液体活检”。别误会，这里主要不是指查肿瘤DNA，而是指通过分析血液、痰液等体液来捕捉病原体的踪迹。
宏基因组二代测序（mNGS）技术是这里的明星。它不需要预先猜测是什么病原体，一次检测就能把样本里所有的细菌、病毒、真菌、寄生虫的核酸测个遍。对于感染病因不明的重症肺炎，价值巨大。
具体怎么做？对于能咳痰的患者，留取深部痰或通过雾化吸入诱导产生的痰液，送去做mNGS，这基本是无创的。如果患者痰少或无力咳痰，通过支气管镜做肺泡灌洗（BAL）获取的灌洗液，是进行mNGS检测的黄金标准样本之一，这属于微创。甚至，抽一管血（血浆）做mNGS，也能检测到入血的病原体核酸，这在血流感染或深部真菌感染时特别有用。这种方法完全避开了穿刺，为那些肺穿刺气胸风险极高的患者提供了关键诊断线索。当然，痰液检测可能受口咽部污染影响，血液检测的敏感性因病原体而异，需要医生结合临床判断。
纵隔与胸膜的窗口——避开肺实质的间接取样途径
有时候，肺部病灶的诊断线索，不一定非要从病灶本身获取。肺部病变，尤其是肿瘤或结核，常常会“转移”或影响到它附近的淋巴结。这就给了我们另一个窗口。
经支气管针吸活检（TBNA），特别是超声支气管镜（EBUS）引导下的TBNA，是近年来的重大进展。医生将带有超声探头的支气管镜送到大气道，超声可以实时看到气管、支气管旁边的纵隔和肺门淋巴结。确认目标后，从镜子里伸出一根细针，穿过气管壁，刺入淋巴结吸取细胞组织。整个过程在气道内完成，完全不经过肺实质，气胸风险几乎为零。如果肺部病灶伴有淋巴结肿大，这常常是诊断肺癌分期和鉴别肉芽肿性疾病（如结核）的极佳方法。
另一种情况，如果患者同时有胸腔积液，那就更简单了。做一个诊断性的胸腔穿刺，抽取胸水进行生化、细胞学和病原学检查（包括mNGS）。胸水直接来源于胸腔，是肺部及胸膜疾病的“镜子”，能提供非常重要的诊断信息。这又是一个安全、有效的替代路径。
多学科协作（MDT）下的个体化决策——如何选择最佳取样路径？
方法这么多，到底该怎么选？这没有固定公式，必须个体化。核心原则是：在确保安全的前提下，用最直接、最可能获得明确诊断的方法。
临床医生会组织多学科讨论。影像科医生会仔细读片：病灶是实性的还是磨玻璃的？靠近胸膜还是靠近肺门？有没有肺门纵隔淋巴结肿大？有没有胸腔积液？呼吸科、胸外科、感染科医生会评估患者整体状况：肺功能到底差到什么程度？凝血功能如何？能耐受哪种程度的操作？
一个典型的决策思路可能是阶梯式的：先无创，尝试痰mNGS或血清学检查；若无法确诊，则进行微创检查，首选支气管镜检查（BAL、刷检或导航下活检）；如果病灶特征或淋巴结情况提示，EBUS-TBNA可能是更安全、更直接的选择；最后，如果所有微创方法都未能确诊，而病灶又高度怀疑恶性且可手术，或许会在严密监护下考虑胸腔镜手术活检，这比经皮穿刺更可控。
面对“病人有严重的肺气肿，做肺穿刺气胸风险极高，还有别的方法取样吗”这个问题，现代医学的工具箱已经足够丰富，关键在于如何智慧地组合使用。
总结与建议：安全优先，精准施策——高危肺气肿患者的诊断路径总结
回到最初那个让人头疼的场景。当严重肺气肿遇上肺部阴影，诊断之路并非只有“高风险穿刺”这一座独木桥。我们已经看到，支气管镜技术，尤其是导航和超声引导技术，能像精准的导弹一样直达目标；以mNGS为代表的液体活检，能从痰液、血液中挖掘出病原体的秘密；而通过EBUS-TBNA探查纵隔淋巴结，则开辟了另一条安全的侧翼通道。
所以，如果您或您的家人正面临“肺穿刺气胸风险极高”的困境，请不要轻易放弃明确诊断的希望。主动与您的主治医生深入沟通，了解除了直接肺穿刺之外，是否可以考虑上述的替代性取样方案。一个负责任的医疗团队，一定会将患者安全放在首位，并充分利用现有的多种技术手段，为您量身定制一条风险可控、诊断精准的路径。明确诊断是有效治疗的第一步，而这一步，完全可以走得更加稳妥和智慧。
