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32岁心梗患者的警示
张先生第一次被送进急诊室时，医生们都难以置信——这位身材标准的IT工程师，没有高血压糖尿病，却在跑步时突发心肌梗死。更令人震惊的是，他的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高达7.8mmol/L，是正常值的3倍多。追溯家族史才发现，父亲50岁死于冠心病，姐姐45岁做过心脏支架。这典型的家族性高胆固醇血症案例，揭开了遗传性脂代谢异常的残酷真相。
家族性高胆固醇血症的典型症状有哪些？
“医生，我眼皮上这些黄疙瘩是脂肪粒吗？”很多患者最初发现异常，都是从皮肤上的黄色瘤开始。这些米粒大小的橘黄色结节，特别喜欢长在眼睑、指关节和跟腱部位。如果同时发现黑眼球边缘有灰白色环（角膜弓），或者40岁前就出现心绞痛，十有八九是家族性高胆固醇血症的皮肤表现在报警。
这类患者最危险之处在于，即便饮食清淡、坚持运动，LDL-C水平仍会居高不下。我曾接诊过一位素食主义的患者，他的LDL-C数值竟比天天吃红烧肉的人还高，这就是基因突变导致肝脏无法正常代谢胆固醇的典型特征。
如何确诊家族性高胆固醇血症？
确诊不是单靠验血那么简单。当患者LDL-C持续＞4.9mmol/L（成人）或＞4.0mmol/L（儿童），加上直系亲属有早发冠心病史，就要考虑做家族性高胆固醇血症的基因检测。现在国内主要检测LDLR、APOB、PCSK9这三个基因的突变，检出率能达到60%-80%。
有个细节很多人不知道：检测前最好先给全家画个”血脂家谱”。上周有位患者基因检测阴性，但发现他妹妹LDL-C超高，最终在更罕见的LDLRAP1基因上找到突变。所以临床诊断不能完全依赖基因报告，要结合荷兰脂质诊所标准综合判断。
家族性高胆固醇血症患者应如何管理？
治疗就像打仗要分梯队：第一道防线是他汀类药物，但约30%患者效果不佳；这时就要派出”特种部队”PCSK9抑制剂，能把LDL-C再降低50%-60%。去年有个16岁患者用药后，LDL-C从8.2直降到2.1，肌腱上的黄色瘤三个月就消退了。
特别要强调家族性高胆固醇血症的降脂治疗方案必须个体化。孕妇、儿童用药要调整剂量，备孕夫妇建议做胚胎基因诊断。最经济有效的策略是”全家总动员”——先证者的父母子女、兄弟姐妹都应该测LDL-C，这叫级联筛查，能多找出30%无症状患者。
给高危人群的3条救命建议
1. 家族中有早发心梗病例的，建议20岁前做第一次LDL-C筛查
2. 发现皮肤黄色瘤或角膜弓，立即挂心血管内科或脂代谢门诊
3. 确诊患者每年要做颈动脉超声和冠脉CTA，就像汽车定期保养
记住，家族性高胆固醇血症不是绝症。我有个患者坚持规范治疗，70岁了还能跑马拉松。关键是要在血管没堵死前，抓住那些细微的报警信号。
