导语：一个真实的临床困境
68岁的王先生确诊晚期肺癌，医生建议先做基因检测，再决定是否使用免疫治疗。但问题来了：穿刺取肿瘤组织有风险，老人身体吃不消；抽血倒是简单，可结果准吗？这个场景在肿瘤科诊室反复上演。免疫治疗基因检测，是抽血做好还是用肿瘤组织做好？ 这绝非简单的选择题，背后是两种技术路径的碰撞，直接关系到治疗方案的精准与成败。
金标准之争：组织检测的优势与局限
长久以来，对肿瘤组织样本进行检测，被视为免疫治疗生物标志物分析的“金标准”。这很好理解，好比要了解一个犯罪团伙，最直接的办法就是去它的老巢调查。通过手术或穿刺活检获取的肿瘤组织，能提供最原始、最直接的肿瘤细胞信息。
它的核心优势在于“直接”。例如，临床上应用最广泛的PD-L1蛋白表达检测，主要依赖免疫组化（IHC）技术，这必须在完整的肿瘤组织切片上进行，才能看清肿瘤细胞和免疫细胞上PD-L1蛋白的分布和强度。这种原位分析，准确性高，是当前众多免疫药物伴随诊断或补充诊断的基石。此外，组织样本还能用于分析肿瘤浸润淋巴细胞、评估肿瘤微环境，这些信息同样至关重要。
然而，“金标准”也有其难以回避的软肋。获取组织是有创操作，对于部分深部肿瘤或身体状况差的患者，穿刺风险高、可行性低。更棘手的是肿瘤异质性——穿刺取得的可能只是“冰山一角”，无法代表体内所有肿瘤病灶的全貌。而且，活检是一次性的“快照”，无法实时反映治疗过程中肿瘤基因组的动态演变。当患者面临免疫治疗基因检测，是抽血做好还是用肿瘤组织做好？ 的疑问时，组织的这些局限性正是促使我们寻找新方法的原因。
液态活检崛起：血液检测的原理与价值
抽血检测，学术上称为“液态活检”，是近十年肿瘤精准医疗领域的革命性突破。它的原理听起来有点科幻：肿瘤细胞在生长或死亡过程中，会将其DNA片段释放到血液中，这就是循环肿瘤DNA（ctDNA）。通过抽取一管外周血，捕捉并分析这些ctDNA，就能间接“读取”肿瘤的基因信息。
这种方法魅力何在？首先是它的无创性和便捷性，像常规抽血一样简单，患者依从性极高，可以轻松实现多次、动态监测。这解决了组织检测“一锤子买卖”的痛点。其次，血液中的ctDNA理论上来源于全身各处的肿瘤病灶，因此它能更好地克服肿瘤异质性，提供一份更全面的“肿瘤基因图谱”。对于无法获取组织、或需要评估全身治疗反应的患者，液态活检提供了宝贵的替代窗口。
尤其在免疫治疗领域，基于血液的肿瘤突变负荷（bTMB）和微卫星不稳定性（bMSI）检测已经积累了相当的临床证据。当组织样本缺失时，血液检测结果同样能为免疫治疗用药提供有力的参考依据。它就像一位灵活的侦察兵，能持续追踪“敌人”的动态。
核心指标PK：不同检测平台如何选择？
面对具体的检测指标，选择会更清晰。
PD-L1检测：目前，组织检测（IHC）仍是评估PD-L1表达的“法定”标准。几乎所有获批的PD-L1伴随诊断都基于组织。血液检测PD-L1（如检测ctDNA甲基化或外周血细胞PD-L1表达）仍处于前沿探索阶段，尚未成为临床常规推荐。因此，若只为明确PD-L1状态，可及的组织样本是首选。
肿瘤突变负荷（TMB）与微卫星不稳定性（MSI）：这里的选择更为复杂。组织TMB（tTMB）和血液TMB（bTMB）是两种不同的检测体系，它们的计算方法和阈值标准不同，不能直接划等号。大型临床研究（如KEYNOTE-158和NCI-MATCH）已证实，高bTMB与高tTMB一样，能预测部分癌种（如非小细胞肺癌）从免疫治疗中获益的趋势。MSI-H（高度微卫星不稳定）是泛癌种免疫治疗的有效标志物，研究显示，基于血液的bMSI检测与组织结果具有高度一致性，对于筛查林奇综合征或指导晚期患者治疗，是一个很好的补充工具。
所以你看，回到最初的问题——免疫治疗基因检测，是抽血做好还是用肿瘤组织做好？ 答案因“检测项目”而异。没有绝对的好坏，只有是否适合。
临床场景导航：如何根据病情做出最佳选择？
临床决策需要结合具体场景，我通常这样建议：
1. 初诊且组织可及的患者：优先使用手术或穿刺获取的新鲜组织或存档组织进行检测。这能获得最全面的基线信息，包括PD-L1、TMB、MSI以及其他可能存在的靶向治疗突变。这是制定一线治疗策略的坚实基础。
2. 组织样本不足或无法获取的患者：这是液态活检大显身手的舞台。当患者无法耐受再次穿刺，或存档组织耗尽、年代久远时，血液检测成为关键的替代方案。一份血液报告，可能就为患者打开了免疫治疗的大门。
3. 治疗过程中的动态监测：这是液态活检无可比拟的优势领域。治疗两三个周期后抽血查一下ctDNA变化，能非常早地提示治疗是否有效（ctDNA快速下降）或是否出现耐药（ctDNA再次升高）。这种“实时监控”能力，是组织活检难以做到的，对于调整治疗策略、抓住干预时机至关重要。
超越“二选一”：组织与血液的联合检测策略
最有前瞻性的策略，或许是跳出“非此即彼”的思维。组织与血液联合检测，正成为高端精准医疗的新范式。
联合检测能实现优势互补。组织检测提供肿瘤微环境的“静态高清照片”，而血液检测提供全身肿瘤基因负荷的“动态实时视频”。两者结合，能最大程度地减少因肿瘤异质性或样本局限导致的误判。例如，用组织确认PD-L1，同时用血液监测TMB动态变化和耐药突变出现。虽然目前成本较高，但对于一些复杂、疑难或追求最佳疗效管理的病例，联合策略能提供更立体的决策维度。
总结与核心建议：为个体化治疗匹配最佳样本
总结来说，在免疫治疗基因检测，是抽血做好还是用肿瘤组织做好？ 这一问题上，我的核心观点是：组织检测是基石，血液检测是强大而灵活的延伸与补充。它们不是竞争对手，而是临床医生手中不同的“侦察工具”。
给患者和临床同行的具体建议如下：
诊断初期：尽可能获取肿瘤组织进行检测。如果条件允许，可以考虑“组织+血液”基线同步检测，信息最全。
组织不可及时：不要犹豫，选择经过临床验证的血液检测产品，获取关键信息。
治疗监测与耐药管理：将血液ctDNA动态监测纳入管理流程，它能提供比影像学更早的疗效提示。
始终结合临床：任何检测报告都必须由医生结合患者的具体病理类型、分期、体力状况和既往治疗史来综合解读。检测是工具，临床判断才是灵魂。
展望未来：技术融合推动精准医疗新高度
未来，随着单细胞测序、外泌体检测等技术的发展，我们获取肿瘤信息的手段将更加丰富、精准。或许有一天，血液检测的灵敏度将逼近组织检测，甚至能分析出更复杂的免疫微环境信息。但无论技术如何演进，其核心目标不变：用创伤最小、最便捷、最准确的方式，为每一位肿瘤患者描绘出独一无二的“基因画像”，让免疫治疗这把“利器”能精准地命中靶心。到那时，关于样本选择的讨论，将不再是“二选一”的难题，而是如何优化组合的智慧。
