免疫治疗前，必须做基因检测吗？做哪几项？
你知道吗？在晚期非小细胞肺癌的治疗中，免疫检查点抑制剂单药治疗的有效率，平均大约在20%-30%之间。这意味着，有相当一部分患者可能无法从中获益，甚至面临不必要的副作用和经济负担。这就引出了一个非常现实且关键的问题：免疫治疗前，必须做基因检测吗？做哪几项？ 答案是肯定的。这绝不是一道选择题，而是一道关乎治疗成败的必答题。基因检测在这里扮演的角色，不是寻找靶向药的“钥匙”，而是筛选出最适合免疫治疗的“人群”，同时排除那些可能“踩雷”的患者。
免疫治疗前基因检测：为何是“必要前提”而非“可选项目”？
很多人有个误解，觉得只有吃靶向药才需要做基因检测。这个观念得改改了。免疫治疗的作用机制和靶向治疗完全不同，它调动的是人体自身的免疫系统去攻击肿瘤。因此，基因检测的目的也发生了根本性转变。
它的核心目的，是实现“精准筛选”。具体来说，有三大作用：
第一，筛选优势人群。免疫治疗不是“广谱抗生素”，它更挑人。通过检测特定的生物标志物，比如PD-L1蛋白表达水平，我们能像看“天气预报”一样，提前预判患者从免疫治疗中获益的可能性有多大。高表达的患者，单药治疗的有效率可能翻倍，甚至更高。
第二，排除潜在风险。这一点至关重要，却常被忽视。某些特定的基因突变状态，比如EGFR敏感突变、ALK融合等，不仅可能让免疫治疗效果大打折扣，甚至可能引发一种叫“超进展”的可怕现象——肿瘤在治疗后非但没缩小，反而加速生长。不做检测就盲目上免疫治疗，对这部分患者来说无异于一场灾难。
第三，指导联合治疗策略。如果检测发现了驱动基因突变，那么治疗策略的优先级就变了。对于EGFR突变的患者，一线治疗的首选通常是靶向药。只有在靶向药耐药后，才可能考虑联合免疫治疗等策略。基因检测结果，是制定整个治疗路线图的基石。
所以，回到最初的问题：免疫治疗前，必须做基因检测吗？ 从专业角度看，这是确保治疗安全、有效、经济的“必要前提”。它帮你把钱和希望，花在最可能成功的方向上。
免疫治疗前必须关注的关键检测项目
既然必须做，那具体做哪几项呢？一张全面的“分子画像”应该包含以下几个核心维度，缺一不可。
PD-L1表达检测：疗效预测的“风向标”
你可以把PD-L1想象成肿瘤细胞用来“伪装”自己、欺骗免疫系统的“免死金牌”。PD-L1检测，就是用免疫组化的方法，在肿瘤组织或细胞学标本上，看看这块“金牌”的含量有多高（通常用TPS百分比表示）。
临床意义非常直接：PD-L1高表达（比如TPS≥50%）的患者，使用免疫单药治疗的效果通常更好，甚至可能成为一线治疗的优选。很多临床研究和药物说明书，都将PD-L1表达水平作为重要的用药依据。这是目前最成熟、应用最广的免疫治疗生物标志物。
肿瘤突变负荷：评估肿瘤“异己性”的量化指标
肿瘤突变负荷，简称TMB，是个有点抽象但极其重要的概念。简单说，它衡量的是肿瘤细胞里基因突变的总体数量。为什么这个数字重要？因为突变越多，产生的异常蛋白（新抗原）就可能越多，这些异常蛋白在免疫系统眼里就越“扎眼”，越容易被识别和攻击。
TMB高的肿瘤，就像一座“烽火台”更多、更容易被发现的城堡，免疫治疗起效的可能性就更大。TMB通常需要通过大Panel的二代测序来准确计算。现在，它已经被证实是独立于PD-L1的另一个有效的疗效预测指标，尤其在某些PD-L1表达不高的患者中，高TMB可能提示着不错的免疫治疗机会。
驱动基因检测：安全治疗的“守门员”与策略“导航仪”
这一项，是免疫治疗前基因检测的“红线”和“底线”。必须同步检测EGFR、ALK、ROS1、RET、MET等关键的肺癌驱动基因。
检测目的有两个层面。首先是 “排除禁忌” 。大量研究和临床实践已经敲响警钟：携带EGFR敏感突变、ALK融合等驱动基因阳性的肺癌患者，一线使用免疫单药治疗，疗效普遍很差，超进展风险显著增高。对于他们，靶向治疗才是首选。跳过驱动基因检测直接用免疫，是极不规范的。
其次是 “探索联合” 。在靶向治疗耐药后，基因检测能揭示复杂的耐药机制。此时，根据新的基因图谱，医生才有可能设计出“免疫联合抗血管生成药物”或“免疫联合化疗”等更精准的后线方案。驱动基因状态，是贯穿治疗全程的“导航仪”。
微卫星不稳定性/错配修复功能检测：泛癌种获益的“通行证”
微卫星不稳定性（MSI）或错配修复功能缺陷（dMMR），是另一个重要的生物标志物。虽然它在肺癌中的发生率相对较低（约2%-5%），但一旦检测为MSI-H（高度微卫星不稳定）或dMMR，意义重大。
这类肿瘤具有极高的突变负荷和免疫原性，对免疫治疗异常敏感。事实上，针对MSI-H/dMMR的免疫治疗是“泛癌种”获批的，意味着无论肿瘤原发部位在哪里，都可能从免疫治疗中显著获益。因此，尤其是在没有常见驱动基因突变的患者中，进行MSI/MMR检测（可通过免疫组化或测序方法）是很有价值的补充，它可能为一部分难治性患者打开一扇希望之窗。
临床实践建议：如何规划您的检测路径？
面对这么多检测项目，患者可能会困惑：难道要一项项分开做吗？有没有更高效的办法？
有的。从临床效率和经济学角度出发，最推荐的策略是：在治疗开始前，尽可能一次性完成一份全面的分子图谱分析。
首选方案是采用覆盖基因数足够多（建议大于300个基因）的二代测序大Panel。 这种“一站式”检测的优势非常明显：一份样本、一次检测，可以同时获得驱动基因突变状态、TMB数值，并且大部分Panel也包含了MSI状态的分析。这避免了反复活检、分次检测的麻烦和样本浪费，能最快速度拿到最全面的决策依据。至于PD-L1表达检测，目前仍主要通过免疫组化完成，它可以与基因测序同步进行。
最后，让我们再次明确这个问题的答案。免疫治疗前，必须做基因检测吗？做哪几项？ 必须做。这不仅是规范，更是对患者生命和健康的负责。核心检测项目应系统性地涵盖PD-L1表达、肿瘤突变负荷以及肺癌关键驱动基因。有条件的情况下，还应补充MSI/MMR状态评估。在开始任何免疫治疗之前，请务必与您的主治医生深入沟通，确保已经基于一份全面的基因检测报告，制定了真正个体化、精准化的治疗方案。精准医学时代，治疗的第一步，永远是“知己知彼”。
