诊室里，李阿姨拿着刚出的病理报告，眉头紧锁。报告上“PD-L1高表达（TPS 80%）”几个字让她既喜又忧。喜的是，医生告诉她，这预示着她对免疫治疗很可能有很好的反应；忧的是，她听病友说“药效越强，副作用越大”，心里直打鼓：PD-L1表达很高的病人，免疫治疗副作用是不是也更大？ 这个疑问，恐怕是很多面临同样情况的患者共同的心结。
理解PD-L1：它是肿瘤的“伪装”，而非副作用的“开关”
要解开这个心结，得先明白PD-L1是什么。你可以把它想象成肿瘤细胞身上的一件“隐形斗篷”。正常细胞也有PD-L1，用来告诉巡逻的免疫细胞（主要是T细胞）“自己人，别开枪”。狡猾的肿瘤细胞学会了这一招，并且大量生产这件“斗篷”（即高表达PD-L1），把自己伪装成“良民”，从而逃避免疫系统的追杀。
免疫治疗药物，比如PD-1/PD-L1抑制剂，作用就是撕掉这件“斗篷”。它阻断PD-1和PD-L1的握手，让T细胞重新识别并攻击肿瘤。所以，PD-L1表达水平越高，通常意味着肿瘤越依赖这条通路逃逸，那么阻断它带来的“反击”效果就可能越显著。这解释了为何PD-L1高表达是预测免疫治疗疗效的“风向标”。但关键在于，这个“斗篷”本身并不直接控制免疫系统的“火力强度”。
副作用从何而来？源于被“唤醒”的免疫大军
免疫治疗的副作用，专业上称为免疫相关不良反应（irAEs）。它的根源不在于PD-L1这个靶点本身，而在于被药物“唤醒”的整个免疫系统。
想象一下，免疫系统是一支纪律严明的军队，肿瘤是潜伏的敌人。PD-1/PD-L1抑制剂相当于解除了军队的“过度限制令”。军队战斗力爆棚，能更有效地清剿敌人（肿瘤），但兴奋过头的士兵有时也可能误伤周围的正常建筑和组织，比如皮肤、肠道、肺部、内分泌腺体等。这种“误伤”就是irAEs。
因此，副作用的大小，更取决于这支“军队”（患者自身的免疫系统）被激活后的整体状态和攻击性，而不是敌人（肿瘤）身上那件特定“斗篷”（PD-L1）的多少。PD-L1表达很高的病人，其免疫治疗副作用风险，在理论上并不直接由这个高表达的数字决定。
数据揭示真相：高表达不等于高副作用风险
空谈理论不如看实际数据。多项改变临床实践的大型三期临床试验给了我们明确的答案。
以著名的KEYNOTE-024研究为例，它比较了帕博利珠单抗（一种PD-1抑制剂）与化疗在PD-L1高表达（TPS≥50%）的非小细胞肺癌患者中的效果。研究结果显示，免疫治疗组在疗效上显著优于化疗，但两组在总体副作用发生率、以及严重的（3-5级）副作用发生率上，并没有显示出具有临床意义的巨大差异。免疫治疗组出现的副作用类型不同（更多是免疫相关的），但发生比例并未因为患者PD-L1表达“很高”而系统性攀升。
后续的KEYNOTE-042等研究也支持了这一观察。综合分析表明，PD-L1表达很高的病人，接受免疫治疗后，其发生严重irAEs的风险，与PD-L1低表达甚至阴性的患者相比，并没有统计学上的显著增高。疗效好和副作用大，在免疫治疗中并不是必然捆绑的“套餐”。
什么才是影响副作用的关键因素？
既然PD-L1表达水平不是主因，那么哪些因素真正值得关注呢？
患者自身的基础条件：这可能是最重要的因素。如果患者本身有潜在的自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮等），或某些器官功能基础较差，那么免疫系统被激活后，发生irAEs的风险和严重程度可能更高。这和个人的免疫系统特质有关。
治疗方案的选择：不同的免疫药物，其副作用谱略有不同。更重要的是，联合治疗通常会增加副作用风险。例如，免疫治疗联合化疗，副作用会叠加；两种免疫抑制剂（如PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂）联用，其irAEs的发生率和严重程度会显著高于单药治疗。
- 药物剂量与持续时间：长期接受免疫治疗，累积暴露于药物的时间增加，观察到各种irAEs的机会理论上会增多。但这与治疗时长相关，而非初始的PD-L1表达值。
给高表达患者的特别提醒：关注点应放在这里
对于PD-L1高表达的患者，真正需要调整的并非对副作用的恐惧程度，而是关注的重点。
因为你们从免疫治疗中获益的可能性更大，治疗有效的机会更高，这意味着你们接受免疫治疗的周期可能会更长。在更长的治疗与随访时间里，更需要建立起对irAEs长期、规律的监测意识。不是因为它会更严重，而是因为你需要和这个有效的治疗方式相处更久。
因此，无论PD-L1表达是1%还是90%，所有患者都应遵循相同的“三早”原则：早识别、早报告、早处理。学习了解常见irAEs的早期症状（如持续疲劳、皮疹、腹泻、咳嗽气短、尿量颜色改变等），与您的主治医生（肿瘤科、呼吸科或相关专科医生）保持畅通沟通，比单纯纠结于那个表达数值要有用得多。
总结：放下数字焦虑，拥抱科学管理
回到最初的问题：PD-L1表达很高的病人，免疫治疗副作用是不是也更大？ 基于目前的科学证据，答案是否定的。PD-L1高表达主要是一个积极的疗效预测指标，它并不直接给副作用风险“加码”。
将高表达等同于高副作用风险，是一种常见的误解。这种误解可能让部分本可显著获益的患者对治疗望而却步，或在整个治疗过程中背负不必要的心理负担。免疫治疗的安全性管理，核心在于对“人”（患者整体状况）和“方案”（治疗组合）的个体化评估与监测，而非仅仅盯着一个生物标志物的数字。
请记住，每一次治疗决策都是权衡获益与风险的过程。对于PD-L1高表达的患者，免疫治疗带来的生存获益潜力是巨大的，而与之不直接挂钩的副作用风险，完全可以通过医患密切合作进行有效监控和管理。
行动起来：与您的医生组成“安全联盟”
如果您或家人正是PD-L1高表达的患者，正准备或正在接受免疫治疗，请从现在开始：
1. 坦诚沟通：将您的所有病史，尤其是自身免疫性疾病史、过敏史，详尽告知医生。
2. 主动学习：向医护人员索要免疫治疗副作用教育材料，了解可能出现的症状。
3. 建立日记：简单记录治疗后的身体感受，任何新出现的、持续的不适都不要忽略。
4. 保持联系：明确知道出现何种症状时需要立即联系医院，而不是等待下一次预约。
治疗的路上，您不是独自一人。与您的医疗团队紧密携手，用知识和沟通武装自己，才能最大限度地抓住免疫治疗带来的生机，同时稳稳地驾驭它，走得更远、更安全。
