导语：一个动态变化的生物标志物——从临床案例说起
在门诊，一位肺癌患者家属拿着两份报告单，满脸困惑地问我：“赵医生，我父亲去年确诊时PD-L1检测是阴性，为什么现在复查又变成阳性了？这结果准吗？” 这个问题非常典型，也触及了当前肺癌精准治疗的一个核心：PD-L1表达在治疗过程中会从阴性转阳性吗？ 答案是肯定的，而且这并非个例。PD-L1作为指导免疫治疗的关键生物标志物，其表达状态更像一个“动态指标”，而非终身不变的标签。理解这种变化，对于把握治疗时机、调整方案至关重要。
案例呈现：治疗前后的PD-L1检测报告对比
去年确诊的这位患者，我们叫他老李吧。当时，他因咳嗽、胸痛就诊，CT发现右肺有一个3厘米的肿块，穿刺活检病理确诊为肺腺癌。我们为他做了全面的基因检测，包括PD-L1表达。检测结果显示，肿瘤细胞PD-L1表达为阴性（TPS<1%）。基于当时的检测结果和驱动基因阴性，老李接受了标准的含铂双药化疗。
治疗初期效果不错，肿瘤有所缩小。但半年后，复查发现肝脏出现了新的转移灶。这意味着疾病进展了。这时，我们没有简单地更换另一种化疗药，而是建议对肝转移灶进行再次穿刺活检。病理结果让人意外：新病灶的PD-L1表达变成了阳性，TPS达到了40%。同一个病人，不同时间、不同部位的检测结果截然不同。这个案例清晰地抛出了我们的核心问题：PD-L1表达在治疗过程中会从阴性转阳性吗？ 显然，老李的经历给出了肯定的证据。
机制分析：PD-L1表达为何会发生动态转变？
为什么会出现这种转变？这背后是肿瘤狡猾的“进化”能力和我们认知的局限性在共同作用。
肿瘤本身就不是铁板一块。 医学上称之为“肿瘤异质性”。原发灶和转移灶的肿瘤细胞群体可能不同；甚至同一个肿瘤内部，也存在着不同的细胞亚群。初始活检可能只取到了一小部分PD-L1阴性的细胞，而其他潜在的、PD-L1阳性的细胞克隆在治疗压力下“存活”下来，并逐渐成为优势群体。治疗，尤其是化疗和放疗，本身就是一种强大的选择压力。就像抗生素会筛选出耐药菌一样，治疗可能“筛选”出那些更能适应环境、更具侵袭性的肿瘤细胞克隆。这些克隆为了逃避免疫系统的追杀，可能主动上调PD-L1这个“伪装信号”，实现免疫逃逸。这就是“免疫编辑”理论在临床上的真实体现。
我们的检测手段也有局限。 活检是“管中窥豹”，取的只是肿瘤的极小一部分。如果这部分恰好PD-L1表达低，报告就是阴性。但这不代表整个肿瘤，更不代表未来新长出来的部分。此外，PD-L1检测受抗体、平台、判读标准影响，本身也存在一定的技术变异性。所以，最初的“阴性”结论，需要放在动态的、发展的视角下来看待。当疾病进展时，肿瘤的生物学特性可能已经发生了根本改变，重新检测就是重新认识“敌人”的最新状态。
临床启示：动态检测PD-L1表达的治疗决策价值
老李的案例给我们最大的启示是什么？那就是在关键治疗节点，动态的病理再评估价值巨大，有时能打开全新的治疗窗口。
面对老李的新情况——PD-L1表达转为阳性，我们的治疗思路立刻拓宽了。基于大量临床研究证据，对于PD-L1高表达（通常指TPS≥50%）的晚期非小细胞肺癌患者，单药免疫治疗（如PD-1抑制剂）已经成为一线标准选择之一。老李的TPS达到40%，虽然未到50%，但依然提示从免疫治疗中获益的可能性显著增加。我们为他制定了免疫联合化疗的方案，治疗后肝脏转移灶得到了有效控制。试想，如果我们没有进行那次关键的再次活检，仅凭一年前的“阴性”报告就排除了免疫治疗选项，可能会错过一个有效的治疗机会。
这强烈提示，当患者出现原治疗方案耐药、疾病进展时，条件允许的情况下，应积极考虑对进展部位进行再次活检。这不仅是为了确认病理类型是否发生转化（例如腺癌转小细胞癌），更是为了全面更新包括PD-L1、驱动基因在内的分子图谱。PD-L1表达在治疗过程中会从阴性转阳性吗？ 这个问题的现实意义就在于，它直接关系到后续治疗武器的选择。把PD-L1看作一个动态指标，而非静态标签，是实现真正个体化、精准化治疗的关键一步。
总结与建议：以动态视角管理肺癌治疗
回到最初的问题，PD-L1表达在治疗过程中会从阴性转阳性吗？ 综合临床观察和生物学机制，我们可以明确地说：会。这种转变不是检测错误，而是肿瘤适应环境、不断演化的真实反映。
因此，对于广大肺癌患者和家属，我的核心建议是：建立“动态监测”的理念。不要将任何一次的基因检测报告视为“终身判决书”。尤其是在一线治疗失败、疾病出现进展时，与您的主治医生深入讨论再次活检的必要性和可行性。获取新的肿瘤组织进行检测，是指导下一步精准治疗最可靠的依据。
对于临床医生而言，我们也应主动更新观念。在制定二线及后线治疗方案时，应尽可能参考最新的分子病理信息，而不是完全依赖初诊时的陈旧数据。肿瘤治疗是一场持久战，敌人在变，我们的侦察手段和治疗策略也必须跟上。
展望未来，随着液体活检技术的不断成熟，通过抽血检测循环肿瘤细胞（CTC）或循环肿瘤DNA（ctDNA）来动态监测PD-L1表达及其他分子变化，可能会成为重要的补充甚至替代手段。这能在一定程度上克服组织活检的有创性和时空局限性，让我们能以更便捷、更实时的方式描绘肿瘤的演化轨迹，最终让更多患者从精准、动态的治疗策略中获益。
