老李拿着新鲜出炉的病理报告，眉头紧锁。报告上“PD-L1高表达（TPS 80%）”几个字让他喜忧参半。主治医生告诉他，这是个“好信号”，意味着使用免疫治疗药物很可能效果不错。但老李心里直打鼓：效果好的药，是不是“劲儿”也特别大，副作用也跟着水涨船高？他反复琢磨着那个问题：PD-L1高表达，是不是意味着免疫治疗副作用也大？ 这不仅是老李的困惑，也是我在门诊被问及频率最高的问题之一。
PD-L1表达水平主要预测疗效，而非直接决定副作用大小
要解开这个心结，得先弄明白PD-L1到底是什么。你可以把它想象成肿瘤细胞身上举起的一面“免战牌”。正常情况下，我们身体的免疫T细胞是“巡逻兵”，负责识别和清除异常细胞。肿瘤细胞为了生存，就在自己表面大量表达PD-L1这个蛋白。当PD-L1与T细胞上的PD-1结合，就像给T细胞贴上了“禁止攻击”的封条，免疫系统就被“蒙蔽”了，任由肿瘤生长。
免疫治疗药物，比如PD-1/PD-L1抑制剂，作用就是撕掉这张封条，重新激活T细胞。肿瘤细胞表面的“免战牌”（PD-L1）越多，说明它越依赖这条通路逃逸。那么，一旦用药物阻断这条路，T细胞的攻击被释放得就越彻底，治疗效果往往就越好。大量临床研究已经反复证实了这一点：对于非小细胞肺癌，PD-L1高表达的患者，使用单药免疫治疗的客观缓解率和生存获益，通常显著优于低表达或阴性的患者。
所以，PD-L1高表达，首先是疗效的“风向标”，是医生选择免疫治疗、尤其是单药治疗时一个非常有力的决策依据。但关键在于，疗效好和副作用大，在免疫治疗里并不是一枚硬币的两面。副作用，医学上称为免疫相关不良事件（irAEs），它的根源在于被重新激活的免疫系统有时“敌我不分”，对正常的组织器官也发起了攻击，比如皮肤、肠道、肺部、内分泌腺体等。这更像是一场“友军误伤”。
目前全球范围内多项大型三期临床研究的事后分析都显示，PD-L1表达水平的高低，与免疫治疗副作用（无论是发生率还是严重程度）之间，并没有建立起明确、一致的正相关关系。有些研究甚至提示，PD-L1高表达患者出现严重副作用的比例反而有更低的趋势，当然这还需要更多数据验证。但结论是清晰的：PD-L1高表达，是不是意味着免疫治疗副作用也大？答案是否定的，两者没有必然的因果关系。
免疫治疗副作用的发生机制与风险因素
既然PD-L1高表达不直接导致副作用更大，那什么才是真正的“风险信号”呢？副作用的本质是免疫系统过度活跃带来的“类自身免疫反应”。因此，风险因素更多地与患者自身的免疫状态和整体治疗方案相关。
患者本身如果患有潜在的自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮、炎症性肠病等），那么免疫治疗“点火”后，原有疾病被激发或加重的风险确实会增加。这是医生在治疗前必须详细评估的。
治疗模式的影响非常关键。“免疫联合化疗”是目前晚期肺癌的常用方案，这种联合治疗的副作用发生率，尤其是血液学毒性、乏力等，通常高于免疫单药治疗。但这与PD-L1表达高低无关，而是化疗药物本身的毒性叠加所致。
此外，患者的基线身体状况、肝肾功能、肺部基础疾病（如间质性肺病）等，都会影响特定器官对免疫副反应的耐受程度。例如，本身肺功能较差的患者，发生免疫性肺炎的风险管理就需要格外谨慎。这些因素，都比单纯的PD-L1数值更值得关注。
如何管理PD-L1高表达患者的免疫治疗？
面对PD-L1高表达的结果，患者和医生应该采取怎样的策略？核心思想是：积极把握治疗机会，科学管理潜在风险。
治疗决策上，PD-L1高表达是一个强烈的支持使用免疫治疗的信号。医生会据此更有信心地推荐免疫治疗（单药或联合），以争取最大的生存获益。绝不能因为对副作用的无端恐惧而放弃一个可能非常有效的治疗选择。
但在治疗全程，必须坚持“疗效与安全并重”的原则。治疗前，无论PD-L1表达高低，全面的评估不可或缺。我会详细询问患者的既往病史，特别是自身免疫病史，并安排必要的检查（如甲状腺功能、皮质醇水平、肺部CT基线影像）来摸清“家底”。
治疗启动后，患者教育至关重要。我会告诉每一位患者，免疫治疗的副作用谱和传统化疗不同，可能出现在任何时间、任何器官。出现新的、持续的乏力、皮疹、腹泻、咳嗽气短、或口干多饮多尿等症状，都必须立即向医疗团队报告，不能硬扛。早期发现、早期干预，绝大多数免疫副作用都是可控、可逆的。PD-L1高表达患者绝不能有“我效果肯定好，身体扛得住”的麻痹思想，监测的警惕性必须和所有患者一样高。
总结与给患者的行动指南
回到老李的问题。经过详细解释，他紧锁的眉头舒展开了。他现在明白了，PD-L1高表达是一份有价值的“情报”，它主要提示免疫治疗这场战役的“胜算”更高，但并没有预言己方“后勤损耗”（副作用）会更大。PD-L1高表达，是不是意味着免疫治疗副作用也大？ 这个担忧可以放下了。副作用的“警报器”，不装在肿瘤细胞的PD-L1上，而装在患者全身的免疫微环境和个人健康状况里。
给所有患者和家属的最终建议是：第一，科学看待生物标志物。相信PD-L1检测的指导价值，但不要赋予它超出范围的解读。第二，坦诚沟通。将个人全部病史，哪怕是很久以前的“小毛病”，都毫无保留地告诉您的主治医生。第三，主动参与。把自己当成治疗团队的一员，学会识别副作用的早期信号，并与医生保持畅通沟通。第四，保持信心。现代肿瘤治疗已经建立了非常成熟的免疫副作用管理路径和方案，专业的事情交给专业团队。
肺癌的治疗已进入精准时代，免疫治疗带来了革命性的希望。让我们用科学的知识武装自己，以理性的态度面对治疗，在医患携手努力下，最大限度地获取治疗的效益，同时将风险稳稳地控制在掌心。
