肝癌免疫治疗的门诊抉择
午后阳光斜照进诊室，李医师面对一位刚确诊晚期肝癌的患者家属。家属手握病理报告急切询问：“医生，PD-L1检测报告上既有CPS评分又有TPS评分，我们该看哪个？”这样的场景在肿瘤科日渐频繁。随着免疫检查点抑制剂广泛应用于肝癌治疗，PD-L1表达水平的评估已成为疗效预测的关键环节。
PD-L1 CPS评分和TPS评分有什么区别？肝癌看哪个——这不仅关乎检测报告的解读，更直接影响到治疗策略的制定。两种评分体系犹如不同的镜头：TPS聚焦肿瘤细胞本身的表达特征，CPS则展现肿瘤微环境的整体免疫状态。对于高度异质性的肝癌，选择适合的评分标准犹如为患者打开最精准的治疗窗口。
两种评分系统的本质差异
PD-L1 CPS评分的全称为“联合阳性分数”（Combined Positive Score），计算公式为：（PD-L1阳性肿瘤细胞+淋巴细胞+巨噬细胞）/全部存活肿瘤细胞×100%。它将肿瘤区域所有表达PD-L1的细胞类型纳入统计，反映肿瘤微环境中免疫抑制信号的总体强度。例如在胃癌和食管癌中，CPS≥1的患者使用帕博利珠单抗的客观缓解率显著提升。
PD-L1 TPS评分则指“肿瘤细胞阳性比例分数”（Tumor Proportion Score），仅计算PD-L1阳性肿瘤细胞占全部存活肿瘤细胞的百分比。这种评分在非小细胞肺癌中价值明确，如TPS≥50%的患者更适合单药免疫治疗。
关键区别在于：CPS评分涵盖肿瘤细胞、免疫细胞和基质细胞的多维度交互，更适合评估免疫细胞浸润丰富的癌种；TPS评分则单纯衡量肿瘤细胞自身的免疫逃逸潜力。对于富含淋巴细胞浸润的肝癌，CPS评分显然能更全面捕捉肿瘤的免疫特性。
肝癌治疗的评分选择逻辑
为何肝癌更倾向CPS评分？这源于肝癌独特的免疫微环境。肝细胞癌常伴有大量淋巴细胞浸润，这些免疫细胞表面的PD-L1表达会显著影响治疗效果。KEYNOTE-224临床试验显示，PD-L1 CPS≥1的肝癌患者使用帕博利珠单抗后，中位生存期延长至12.6个月，而CPS<1的患者仅为9.3个月。
临床指南的明确导向：2023版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》将PD-L1 CPS评分作为Ⅱ级推荐证据。美国NCCN指南虽未强制要求检测，但指出CPS≥1的患者可能从免疫联合靶向治疗中获益更显著。值得注意的是，部分肝癌患者存在肿瘤细胞PD-L1表达阴性但免疫细胞高表达的情况，若仅看TPS评分可能错失治疗机会。
实践建议：对于拟接受免疫治疗的肝癌患者，应优先选择包含CPS评分的检测套餐。病理申请单上需明确标注“要求CPS评分”，避免实验室仅出具TPS结果。
检测技术中的挑战与对策
PD-L1检测的准确性受多重因素制约。肝癌活检标本常伴有坏死或纤维化，影响细胞计数稳定性。不同抗体克隆（如22C3、28-8、SP142）的判读标准也存在差异：22C3抗体常用于CPS评分，而SP142对免疫细胞染色更敏感。
质量控制关键点：
- 活检组织需包含至少100个存活肿瘤细胞
- 检测前应对标本进行坏死率和纤维化程度评估
- 采用自动化平台（如VENTANA Benchmark）减少人为误差
病理医师的培训同样重要。国内多项研究显示，经过标准化培训后，不同医师对CPS评分的一致性可从65%提升至89%。建议医疗机构建立内部复核机制，特别是对于临界值（如CPS=1）的病例。
未来方向：超越PD-L1的多元评估
单一生物标志物时代正在过去。2024年《Journal of Hepatology》发表的研究表明，将PD-L1 CPS评分与肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）联合分析，可将免疫治疗疗效预测准确率提高至78%。例如TMB-H且CPS≥1的肝癌患者，客观缓解率达到42%，显著高于单一指标阳性组。
新兴技术的影响：数字病理结合人工智能正在改变评分模式。深度学习算法可同时识别肿瘤细胞、淋巴细胞的空间分布关系，生成“免疫抑制指数”。这种多维评估更契合肝癌的复杂微环境特征。
为患者点亮精准治疗的路标
回到开头的诊室场景，李医师最终建议患者以CPS评分为主要依据，结合TMB检测结果制定治疗方案。三个月后复查显示肝部病灶缩小30%，印证了评分选择的重要性。
核心结论：对于肝癌患者，PD-L1 CPS评分能更全面反映肿瘤免疫微状态，是当前临床实践的首选指标。但需注意，检测质量直接影响结果可靠性，建议在权威医疗机构进行标准化检测。未来随着多组学数据的整合，肝癌免疫治疗将进入更精细的分层管理时代。
每一次评分选择的背后，都是对患者生命周期的重新规划。掌握PD-L1 CPS与TPS评分的区别，正是将免疫治疗从“群体方案”推向“个体精准”的关键一步。
