RAS检测可以用血液做吗？和组织检测一致性高吗？
老李确诊晚期结直肠癌时，病理科医生告诉他需要做RAS基因检测，结果决定了后续能否用上一种叫“西妥昔单抗”的靶向药。不巧的是，他的手术组织样本所剩无几，不够做基因检测。主治医生提出了一个方案：“我们可以试试用血液来检测。” 老李和家属心里直打鼓：抽血就能测准吗？结果能和用肿瘤组织测出来的一样可靠吗？这不仅是老李的困惑，也是临床医生和许多患者共同面对的问题。RAS检测可以用血液做吗？和组织检测一致性高吗？ 这两个问题，直接关系到治疗策略的精准制定。
组织检测：为何仍是临床决策的“金标准”？
要理解血液检测，得先明白传统的“金标准”是怎么做的。医生通过手术切除，或者用一根细针穿刺肿瘤，取得一小块组织。病理科医生从这块组织中提取出肿瘤细胞的DNA，再用各种分子生物学技术（比如PCR、测序）去“扫描”RAS基因（主要包括KRAS和NRAS）有没有发生特定的突变。
这种方法之所以被尊为“金标准”，道理很直接：它检测的对象就是肿瘤本身，是病灶最直接的“身份证”。结果出来，如果是“野生型”（没突变），患者很可能从抗EGFR靶向治疗中获益；如果是“突变型”，那用这类药基本无效，甚至可能有害。这个结论，是过去十几年大量临床研究奠定的基石，决策依据非常坚实。
但它的短板也很明显。获取组织是有创操作，不是所有患者都适合或愿意再次穿刺。更麻烦的是“肿瘤异质性”——你穿刺到的可能只是肿瘤的“一小部分”，这片区域没突变，不代表其他部位也没有，就像一棵树上结的果子味道可能不同。而且，治疗过程中肿瘤基因会变化，总不能让患者反复穿刺吧？这些局限，催生了对更便捷、更动态监测手段的需求。
血液RAS检测：技术如何实现？
抽一管血，真能替代或者补充组织检测吗？答案是肯定的，这背后的核心技术叫做“液体活检”，而检测的核心靶标是“循环肿瘤DNA”（ctDNA）。
想象一下，肿瘤细胞在生长、死亡的过程中，会把自身的DNA碎片释放到血液里，这些就是ctDNA。它们携带着肿瘤的基因特征，当然也包括我们关心的RAS突变信息。实验室通过抽提患者血浆中的游离DNA，从中富集并放大这些微量的ctDNA信号，就能分析出RAS基因的状态。
所以，第一个问题“RAS检测可以用血液做吗？”已经有了明确的答案：可以。这已经不是停留在实验室里的概念，而是已经进入临床应用的成熟技术。它最大的魅力在于无创、便捷，可以反复进行，像是一个安插在血液里的“实时监测哨兵”。
血液与组织检测的一致性：数据怎么说？
关键来了，这个“哨兵”的报告，和“大本营”（组织）的情报，吻合度有多高？RAS检测可以用血液做吗？和组织检测一致性高吗？ 后半句才是临床真正纠结的地方。
大量的临床研究给出了数据。在转移性结直肠癌患者中，治疗前血液ctDNA检测与组织检测的RAS状态，总体一致性可以达到80%到90%以上。这个数字相当不错，尤其在肿瘤负荷较大、晚期患者中，血液里ctDNA含量比较丰富，检测的“命中率”就高。一项涵盖多位患者的Meta分析显示，两者的一致性中位数在85%左右，阳性预测值（即血液测出突变，组织也确为突变的概率）往往更高。
但为什么不是100%？不一致的情况确实存在。有时候组织检测是突变型，血液却是野生型。这常见于肿瘤负荷很低的患者，或者某些转移灶释放ctDNA效率不高，血液中的信号太弱，低于检测技术的“灵敏度阈值”，造成了假阴性。反过来，偶尔也有血液测出突变而组织没有的案例。这可能是因为穿刺的组织恰好没取到突变克隆，而血液ctDNA反映了全身肿瘤的“整体情况”，揭示了组织活检因空间局限而漏掉的异质性信息。甚至，这可能是治疗压力下新出现的耐药克隆的早期信号。
哪些因素在影响一致性？
理解了不一致的原因，我们就能更理性地看待这份“一致性报告”。影响一致性的，绝不是单一因素。
肿瘤本身的特点首当其冲。分期越晚、肿瘤负荷越大、转移灶越广泛，患者血液中的ctDNA浓度通常越高，检测就越容易捕获，与组织的一致性自然也越好。对于早期或术后患者，血液检测的挑战就大得多。
检测技术本身是另一个关键变量。检测方法的灵敏度是天差地别的。一代测序可能要求ctDNA占比达到20%才能检出，而目前主流的数字PCR或高通量测序技术，灵敏度可以达到0.1%甚至更高。用高灵敏度的技术平台，能显著提高血液检测的检出率和与组织的一致性。此外，检测所覆盖的RAS基因位点是否全面，也影响结果。
取样时机也至关重要。初治患者治疗前的血液样本，与组织样本的对比最有意义。如果是在靶向治疗期间或耐药后抽血，检测到的可能是新出现的耐药克隆，这时与治疗前存档的组织样本对比，不一致的概率就会增加，但这种不一致恰恰具有重要的临床预警价值。
超越一致性：血液检测的独特临床价值
如果只把血液检测当作组织检测的“替代品”或“仿制品”，那就大大低估了它的潜力。它的真正威力，体现在组织检测难以触及的维度。
当患者无法获取合格的组织样本时——比如组织量不足、或患者身体状况不允许穿刺——血液检测提供了一个宝贵的替代方案，避免了患者因无法检测而错过精准治疗的机会。
更重要的是它的“动态监测”能力。抗EGFR药物治疗后，肿瘤可能会产生新的RAS突变导致耐药。通过定期抽血监测，医生可以在影像学发现肿瘤增大之前，就捕捉到血液中冒头的耐药突变，从而及时调整治疗方案，这被称为“液态活检指导的耐药干预”。
近年来，一个更前沿的应用是“微小残留病灶”监测。手术后，通过超高灵敏度的血液检测，可以判断体内是否还有肉眼和影像都看不见的肿瘤细胞残留，从而预测复发风险，指导是否需要进行术后辅助治疗。这是组织检测完全无法实现的功能。
临床实践中如何选择与解读？
面对两种检测方式，临床医生和患者该如何抉择？这里有一些实用的建议。
基本原则是：在初诊拟定治疗方案时，如果存在可及、合格的组织样本（尤其是原发灶或转移灶手术标本），组织RAS检测仍是首选和基石。它的结果最稳定，临床证据等级最充分。
在以下场景，血液检测的价值凸显，应积极考虑：1. 组织样本无法获取或量不足时；2. 开始系统治疗前，希望更全面评估全身肿瘤基因图谱时；3. 抗EGFR靶向治疗期间，需要动态监测耐药突变出现时；4. 术后评估MRD状态时。
解读血液检测报告需要格外审慎。一份“检测到RAS突变”的报告，其临床意义非常明确，通常提示抗EGFR治疗耐药。但一份“未检测到RAS突变”的报告，却不能简单地等同于“野生型”。必须考虑是否存在“假阴性”可能——是不是肿瘤负荷太低？检测灵敏度是否足够？因此，临床决策往往需要结合患者的肿瘤负荷、影像学结果综合判断。在血液检测阴性而临床高度怀疑时，如果条件允许，争取组织复测是更稳妥的做法。
总结：互补而非取代，共筑精准诊疗未来
回到最初的问题。RAS检测可以用血液做吗？和组织检测一致性高吗？ 结论已经清晰：血液RAS检测是一项成熟、可行的临床检测手段。在转移性结直肠癌患者中，它与组织检测具有较高的一致性，但这种一致性受到肿瘤负荷、技术灵敏度等多重因素影响。
我们不应将二者简单对立，视作“非此即彼”的选择。它们更像是临床医生手中的“组合工具”：组织检测是静态的、局部的“精准地图”，为治疗奠定初始决策依据；血液检测则是动态的、全局的“实时雷达”，实现治疗过程中的全程监控与预警。未来，随着检测技术的不断进步与成本下降，血液检测在早筛、疗效评估和耐药监测中的应用将愈发深入。两者相辅相成，共同推动结直肠癌的诊疗迈向更精准、更个体化的新时代。
