导语：RET阳性肺癌，一线治疗面临的关键抉择
当基因检测报告上赫然写着“RET融合阳性”，非小细胞肺癌患者和家属在短暂的靶向治疗希望之后，往往会立刻面临一个现实难题：RET阳性肺癌，一线直接用RET抑制剂还是先化疗？ 这个选择，绝非简单的先后顺序，它直接关系到治疗的初始效果、生活质量，甚至长期生存机会。过去，化疗是唯一选择；如今，高选择性RET抑制剂的出现，彻底改变了治疗格局。我们该如何抉择？答案，藏在严谨的临床数据里。
基石：认识RET融合与靶向治疗的革命
什么是RET阳性肺癌？简单说，就是癌细胞里RET基因“搭错了线”，与其他基因意外融合，形成了一个持续发出“生长信号”的开关，导致癌细胞疯狂增殖。这种突变在非小细胞肺癌中约占1%-2%，虽然比例不高，但绝对人数不少。
传统的化疗，好比一场“无差别轰炸”，在杀伤癌细胞的同时，也会损伤正常细胞。而高选择性RET抑制剂（如普拉替尼、塞普替尼），则像配备了精确制导系统的“狙击手”。它的设计，就是为了精准地结合并关闭那个异常的RET融合蛋白开关，从源头上抑制肿瘤生长。这种“精准靶向”的理念，是肿瘤治疗的一次巨大飞跃，也为RET阳性肺癌，一线直接用RET抑制剂还是先化疗的争论，提供了全新的解题思路——既然找到了明确的靶点，为什么不一开始就用最准的“子弹”呢？
对决：一线RET抑制剂 vs 一线化疗的疗效与安全性数据解读
理论很美好，但实践需要证据。近年来，多项全球大型III期临床研究给出了震撼且一致的结果，彻底回答了RET阳性肺癌，一线直接用RET抑制剂还是先化疗的问题。
以普拉替尼的LIBRETTO-431研究和塞普替尼的LIBRETTO-321研究为例，这些研究直接将一线使用RET抑制剂与一线标准含铂化疗进行了“头对头”比较。数据不会说谎：
疗效碾压：RET抑制剂一线治疗的客观缓解率（ORR，即肿瘤显著缩小的患者比例）轻松超过70%，甚至达到80%以上，而化疗组通常在40%-50%徘徊。更关键的是无进展生存期（PFS），这是衡量药物控制肿瘤时间的关键指标。RET抑制剂将中位PFS延长到了惊人的2-3倍以上！这意味着，患者疾病不进展、高质量生活的时间被大幅延长。
入脑能力强：肺癌脑转移是治疗难点。RET抑制剂展现出了卓越的颅内活性，对于已发生脑转移的患者，其颅内病灶的控制率远高于化疗，为这部分患者带来了实实在在的生存获益。
副作用谱不同：化疗常见的骨髓抑制、严重恶心呕吐等，在RET抑制剂治疗中较少见。RET抑制剂有其特定的管理侧重点，如肝酶升高、高血压等，但大多可通过监测、剂量调整或辅助用药得到良好控制，患者总体耐受性和生活质量通常优于化疗。
这些数据摆在面前，结论已经非常清晰：在控制肿瘤生长、延缓疾病进展方面，一线直接使用RET抑制剂具有压倒性的优势。难道还有理由让患者先经历一轮效果可能更差、副作用体验不同的化疗吗？
权衡：哪些因素影响一线治疗策略的选择？
尽管证据的天平已强烈倾向于一线靶向，但临床决策从来不是“一刀切”。在将研究数据转化为个体化治疗方案时，医生和患者仍需共同考量几个具体因素：
患者的体能状态：如果患者身体极度虚弱，无法耐受任何治疗，那么首要任务是支持治疗，改善状态。但对于绝大多数体能状态尚可的患者，RET抑制剂是明确优选。
肿瘤的“急症”情况：比如，肿瘤是否造成了关键气道的严重压迫、是否有大量胸腔积液导致呼吸困难？这些情况可能需要化疗甚至局部治疗（如放疗）快速缓解症状，为后续靶向治疗创造条件。但这属于特殊情况下的策略调整。
药物可及性与经济因素：这是非常现实的考量。幸运的是，目前国内已有多款RET抑制剂获批并纳入国家医保目录，大大减轻了患者的经济负担。在制定方案时，需要结合当地的医保政策和援助项目来规划。
- 患者的认知与意愿：充分告知患者两种策略的循证数据、可能的获益与风险，尊重患者在充分知情后的个人选择，是医患共同决策的重要一环。
综合来看，这些因素更像是为“一线使用RET抑制剂”这个标准答案进行微调和完善，而非推翻它。
总结与展望：明确优选路径，关注耐药与未来
所以，回到最初那个揪心的问题：RET阳性肺癌，一线直接用RET抑制剂还是先化疗？ 基于当前最高级别的循证医学证据，答案明确而肯定——对于新确诊的RET融合阳性晚期非小细胞肺癌患者，一线直接使用高选择性RET抑制剂是标准治疗和优选方案。这能为患者赢得最长的高质量生存时间。
选择一线靶向，也意味着我们要看得更远。耐药，几乎是所有靶向药最终要面对的挑战。RET抑制剂也不例外。好消息是，科学家们对RET抑制剂耐药机制的研究从未停止，已经发现了诸如RET基因的继发突变、旁路激活等线索。基于这些发现，新一代更强大的RET抑制剂、RET抑制剂与其他药物（如免疫治疗、抗血管生成药物）的联合方案，都已进入临床研究阶段。
未来，RET阳性肺癌的治疗将是一个更加精准的“接力赛”：一线高效抑制剂控制病情，耐药后通过再次基因检测明确原因，然后接上二线甚至三线的后续治疗方案。治疗策略只会越来越丰富，患者的生存之路也会越走越长。从这个角度看，一线果断使用RET抑制剂，不仅是赢得当下，更是为后续治疗争取了宝贵的时间和机会。
