如果无法做PD-L1检测，还能直接用免疫治疗吗？—— 一位肿瘤外科医生的临床解析
老张拿着那张轻飘飘却重如千钧的病理报告，眉头拧成了一个结。“傅主任，这上面说……组织太少，做不了那个什么‘PD-L1’检测？”他的声音里满是焦虑。确诊晚期肺鳞癌，驱动基因是阴性，全家人都把希望押在了时下热门的免疫治疗上。可眼下，这张报告仿佛在通往希望的路上设下了一道关卡。老张和儿子眼巴巴地望着我，问出了那个在诊室里反复出现的问题：“如果无法做PD-L1检测，我们还能直接用免疫治疗吗？”
导语：一个临床常见的现实困境
如果无法做PD-L1检测，还能直接用免疫治疗吗？ 这绝不是老张一家的疑问。在临床实践中，因为活检组织标本有限、保存不当，或是检测技术暂时不可及，导致PD-L1检测“卡壳”的情况时有发生。PD-L1检测像是一份预测免疫治疗效果的“参考地图”，但地图缺失，旅程就一定要取消吗？当然不是。今天，我们就通过老张的案例，剥开迷雾，看看医生在这种情况下，手里究竟还有哪些“导航工具”。
案例呈现：无法检测PD-L1的晚期肺癌患者
老张，65岁，有40年吸烟史。咳嗽、气促持续了三个月，CT发现右肺门一个大肿块，并有多发淋巴结转移。支气管镜活检确诊为肺鳞癌。基因检测结果显示EGFR、ALK等常见驱动基因都是阴性，这倒为免疫治疗扫清了一个障碍。然而，病理科反馈：活检取到的肿瘤组织实在太小，做完常规病理和基因检测后，剩下的样本已经不足以完成PD-L1蛋白表达的检测。家属心急如焚，他们从各种渠道了解到免疫治疗，认为这是“最后的希望”，强烈希望能直接使用免疫治疗。摆在面前的，就是一个典型的、缺乏关键生物标志物信息的临床决策难题。
分析基石：PD-L1检测的“是”与“非”
PD-L1检测的价值与局限
我们必须客观看待PD-L1。它的价值在于，高表达（比如TPS≥50%）的患者，从免疫单药治疗中获益的可能性确实更大，这是经过大量临床试验验证的。它为我们提供了一个概率上的指引。但是，它绝非一把“万能钥匙”，更不是决定能否使用免疫治疗的“绝对门槛”。它的局限性也很明显：肿瘤内部的PD-L1表达并不均匀，穿刺取到的那一小块组织，未必能代表整个肿瘤的情况；不同的检测抗体、不同的判读平台，结果也可能有差异。更重要的是，免疫治疗是一个极其复杂的“系统工程”，PD-L1只是这个系统中的一个环节，远不是全部。
关键决策依据：替代生物标志物与临床特征
PD-L1之外，还有哪些用药线索？
当PD-L1检测报告无法获取时，医生的目光会立刻转向其他同样重要的生物标志物和临床信息。我们绝不会因为一张报告的缺失就停止思考。
首先，看看已有的基因检测报告里，有没有肿瘤突变负荷（TMB） 这个指标。TMB高，意味着肿瘤细胞携带的突变多，产生的新抗原也多，更容易被免疫系统识别和攻击。高TMB是另一个被认可的、预测免疫治疗疗效的独立生物标志物。
其次，要关注微卫星不稳定性（MSI） 状态。虽然MSI-H在肺癌中比例不高，但一旦检测到，那就是一个非常强烈的信号，预示着无论PD-L1表达如何，患者都有很大机会从免疫治疗中获益。这个标志物甚至是跨癌种有效的。
除了这些分子标签，患者的临床病理特征本身就是宝贵的线索。像老张这样的长期吸烟者、肺鳞癌患者，其肿瘤往往具有更高的突变负荷，对免疫治疗相对更敏感。此外，如果病理报告提示肿瘤组织里有大量的淋巴细胞浸润（这被称为“热肿瘤”），也是一个积极的暗示。
治疗策略选择：免疫治疗的“单打”与“组合”
免疫单药还是联合治疗？
手里掌握了TMB、MSI和临床特征这些线索后，该如何选择具体的治疗方案呢？这是决策的核心。
在无法进行PD-L1检测的背景下，临床上的主流选择会更倾向于 “免疫联合化疗” 。为什么？因为大量关键临床研究（比如KEYNOTE-189、KEYNOTE-407等）已经一致证明：对于驱动基因阴性的非小细胞肺癌，无论PD-L1表达是高是低，甚至是阴性，免疫药物联合化疗的方案，都比单纯化疗显著延长了患者的生存期。这个策略相当于上了一道“保险”，它不依赖于PD-L1这一个指标，而是在更广泛的人群中证实了疗效。对于老张这种情况，选择“免疫+化疗”是一个循证依据充分、相对稳妥的决策。
那么，完全不考虑免疫单药吗？也并非绝对。如果患者具有多个强烈提示免疫治疗有效的特征（例如高TMB、MSI-H、重度吸烟史鳞癌，且患者身体状况无法耐受化疗），医生在充分告知风险后，也可能将免疫单药作为一个讨论选项。但这需要更审慎的评估和医患之间更深入的沟通。
综合评估：制定个体化治疗方案的“天平”
如何权衡疗效、安全性与经济性
医学从来不是简单的“是”或“否”。面对无法做PD-L1检测的现实，最终的方案一定是综合权衡的结果。这个天平的一端是疗效的潜在获益，另一端则包括治疗的安全性、患者自身的体能状态（PS评分）、有无严重的自身免疫性疾病等基础病、患者及家庭的治疗意愿，以及无法回避的经济负担。
我会把这些因素全部摊开，和老张及他的家人一起分析：“根据您的情况，我们虽然没有PD-L1结果，但您是鳞癌、老烟民，这是有利因素。目前最主流的方案是免疫药联合化疗，这个方案对不同PD-L1表达的患者都有帮助，副作用可以管理。当然，费用不菲。另一种思路是……” 真正的个体化治疗，一定是医患共同决策的产物。医生的专业知识是导航仪，而患者的价值观和实际情况，才是决定最终目的地的关键。
启示与展望：精准检测与临床智慧的融合
未来，我们能否摆脱检测困境？
老张的案例给我们什么启示？它告诉我们，精准医疗时代，检测技术至关重要，但医生的临床判断同样不可或缺。PD-L1检测是重要的“侦察兵”，但当“侦察兵”派不出去时，我们依然可以凭借其他情报（TMB、MSI、临床特征）和成熟的战术（联合治疗），打一场有把握的仗。
未来，技术的进步正在努力破解这个困境。比如“液体活检”，通过一管血来检测循环肿瘤DNA（ctDNA），不仅能分析基因突变，也能评估TMB，甚至有一些研究在探索动态监测PD-L1表达的可能性。这为那些无法再次穿刺获取组织的患者，打开了另一扇窗。
总结建议：给患者与家属的实用指南
回到最初那个揪心的问题：如果无法做PD-L1检测，还能直接用免疫治疗吗？ 答案是：能，但路径需要调整。
不要因为一份缺失的报告就陷入绝望。第一步，请您的主治医生仔细复盘已有的所有检测报告，特别是基因检测报告，寻找TMB、MSI这些替代性生物标志物的信息。第二步，理解在缺乏PD-L1表达数据时，“免疫检查点抑制剂联合化疗”是目前循证医学证据最坚实、应用最广泛的策略，它极大地降低了因标志物不明带来的不确定性。第三步，也是最重要的一步，与您的医生进行一次透彻的沟通，把您的所有情况——病情细节、身体感受、经济考量、治疗期望——都摆到桌面上。
肺癌的治疗已经进入了全新的阶段，我们拥有的武器越来越多。即使前路有信息缺失的迷雾，医患携手，凭借科学的策略和全面的评估，依然可以清晰地规划出最适合您的治疗路径。请记住，您不是一个人在战斗。
