如何识别肺癌中的“钻石突变”？哪些症状或特征提示可能存在RET融合
在肺癌精准治疗的时代，找到驱动肿瘤生长的“基因开关”是成功的关键。除了广为人知的EGFR、ALK，RET基因融合作为一种“钻石突变”，虽然仅占非小细胞肺癌的1%-2%，却为患者带来了明确的靶向治疗机会。然而，它没有独一无二的面孔，识别它需要一双敏锐的眼睛。临床实践中，综合评估哪些症状或特征提示可能存在RET融合，是启动精准检测的第一步。
年轻不吸烟肺癌患者为何要关注RET融合
谈起肺癌，很多人会联想到长期吸烟的中老年男性。但RET融合肺癌的患者画像，与此截然不同。大量临床数据描绘出一个相对清晰的轮廓：这类患者往往更年轻，确诊中位年龄在60岁以下，甚至不乏三四十岁的患者。更重要的是，他们绝大多数没有吸烟史，或者仅有极轻微的吸烟史。
这和EGFR突变肺癌有点像，对吧？确实，两者在“年轻、不吸烟、腺癌”这三大标签上有重叠。但正是这种重叠，反而可能让RET融合被忽略。当一位年轻不吸烟的肺腺癌患者，常规检测EGFR、ALK、ROS1均为阴性时，临床医生的思维就必须跳出来——会不会是RET，或者是其他罕见突变？因此，这个特定的人群背景，是怀疑存在RET融合最首要、也最强烈的临床信号。如果患者符合这些特征，却找不到常见的驱动基因，那么深入探究哪些症状或特征提示可能存在RET融合，就变得至关重要。
肺腺癌病理报告中的哪些信息暗示RET融合可能
病理报告是肿瘤的“身份证”，里面藏着指向基因型的蛛丝马迹。从组织学类型看，RET融合几乎 exclusively（专门）发生在非小细胞肺癌中的腺癌类型，尤其在含有乳头状或微乳头状成分的腺癌中，其发生率似乎更高。这并非绝对，但算是一个有价值的提示。
更有趣的是基因层面的“排他性”。在肿瘤进化中，驱动突变往往遵循“一人主导”的原则。RET融合通常与EGFR、ALK、ROS1、KRAS等主要驱动基因突变互斥。这意味着什么？假如患者的肿瘤组织经过检测，上述常见靶点都是阴性，那么“罕见靶点”池子里的可能性就大大增加，RET融合自然是重点怀疑对象之一。现在广泛应用的二代测序（NGS）技术，能够一次性平行检测数百个基因，高效解决这个问题。所以，拿到一份“常见驱动基因全阴性”的肺腺癌病理报告时，主动与病理科或临床医生沟通，探讨是否存在罕见融合如RET的可能性，是非常必要的步骤。
从CT影像看哪些肺癌特征可能与RET融合相关
症状和影像学表现上，RET融合肺癌似乎有点“狡猾”，它缺乏真正特异性的征象。患者出现的咳嗽、气短、胸痛或咯血，与其他类型的肺癌并无二致。但是，当这些普遍症状与前述“年轻不吸烟”的高危背景相结合时，其临床意义就得到了放大。
影像学检查，尤其是胸部CT，能提供更多线索。回顾性研究发现，RET融合肺癌在CT上更常表现为周围型的肺内结节或肿块，而不是中心型的。更值得关注的是它的“行为模式”：这类肿瘤可能表现出较强的淋巴结转移倾向，在诊断初期就可能观察到多站纵隔或肺门淋巴结的肿大。部分研究还提示，它发生胸膜转移（导致胸腔积液）和脑转移的风险也不低。当然，这些影像特征都不是诊断性的，但可以构成一个怀疑的拼图。比如，看到一个年轻不吸烟患者，CT显示外周肺肿瘤伴发广泛的纵隔淋巴结转移，在鉴别诊断清单里，除了常见类型，为RET融合留一个位置，是合理的临床思维。
综合线索与转移特点：拼出RET融合的疑似的画像
单一线索的力量是薄弱的，但多条线索汇聚，指向性就会变得清晰。除了年龄、吸烟史、病理和影像，疾病的动态发展过程也值得观察。有临床医生注意到，部分RET融合肺癌患者，在疾病自然进展或传统化疗期间，可能会出现相对较快的疾病进展，尤其是在颅内。脑转移确实是这类患者治疗中需要重点监控的部位。
难道所有RET融合肺癌都这样吗？当然不是。肿瘤异质性决定了其表现千差万别。但医学诊断本身就是一个概率游戏。我们将这些碎片拼凑起来：一个年轻、从不吸烟的个体，被诊断为肺腺癌，病理常见驱动基因为阴性，CT显示肿瘤位于肺外周并伴有明显淋巴结侵犯——当这个画面出现时，怀疑存在RET融合就有了扎实的依据。系统性地评估这些特征，正是回答哪些症状或特征提示可能存在RET融合这一临床问题的核心方法。
从特征怀疑到行动：完成精准检测是唯一途径
必须清醒地认识到，无论临床症状、影像还是病理形态，都只是“提示”和“怀疑”，绝不能替代分子病理检测这一金标准。所有上述特征的梳理，最终目的都是为了提高临床意识，推动精准检测的落实。
因此，最直接、最核心的建议是：对于具有上述一个或多个特征（尤其是年轻不吸烟、腺癌、常见驱动基因阴性）的肺癌患者，应毫不犹豫地建议进行包含RET基因在内的、基于RNA水平的二代测序检测。DNA测序可能漏掉部分融合变体，而RNA测序能更敏感地捕捉到融合事件。目前，国内已有针对RET融合的高效靶向药物获批并纳入医保，早诊断、早靶向治疗，意味着能显著延长患者的生存期并改善生活质量。
识别RET融合，就像在人群中寻找一位特定的朋友。我们知道他可能的大致年龄、衣着风格和常出现的地方，但这些描述只能帮我们缩小范围。最终确认，必须走到面前，看清他的面容。基因检测，就是那最后的“面对面”确认。提高对哪些症状或特征提示可能存在RET融合的认识，就是为了不错过任何一位可能从精准靶向治疗中获益的患者。
