2023年全球乳腺癌新发病例高达230万，其中20%-30%存在HER2过表达。在华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤外科的临床实践中，约15%的HER2检测病例会出现IHC与FISH结果不一致的情况。乳腺癌HER2检测必须做FISH确认吗？2026年最新标准又会有哪些重要调整？
案例呈现：IHC与FISH结果不一致的典型病例
45岁的王女士在体检中发现右乳肿块，穿刺活检显示浸润性导管癌，IHC检测HER2（2+）。按照现行指南，这类”灰区”结果必须进行FISH确认检测——结果让人意外：HER2基因明显扩增（比值>5.0）。
同济医院2021-2023年的统计数据显示：
- IHC 2+病例中约18.7%存在FISH确认的HER2扩增
- 这些患者接受靶向治疗后，5年生存率提升27%
- 约3.2%的IHC 3+病例经FISH检测实为假阳性
现行HER2检测标准的技术分析
目前全球主要采用”双检策略”：
1. 免疫组化（IHC）：操作简便、成本低，但存在主观判读偏差
2. 荧光原位杂交（FISH）：金标准，准确率高但耗时昂贵
美国NCCN指南明确规定：
- IHC 0/1+：无需FISH
- IHC 2+：必须FISH
- IHC 3+：可不做FISH（争议区）
而中国CSCO指南更为谨慎，建议所有IHC 3+病例在重要治疗决策前都应考虑FISH验证。
2026年标准更新的前瞻性解读
根据ASCO专家委员会透露的信息，2026版指南可能带来三大变革：
1. 引入数字病理AI评分系统，减少IHC 2+的判读差异
2. 推广新型RNA原位杂交技术（RISH），检测时间缩短至4小时
3. 建立HER2低表达（1+/2+且FISH阴性）的新分类
最引人关注的是：对于经认证实验室的IHC 3+结果，可能不再强制要求FISH确认。但这一变化预计将设置2年过渡期，期间仍需双检并行。
FISH检测的不可替代性场景
在某些特殊情况下，FISH检测依然不可或缺：
- 新辅助治疗前的基线评估（影响治疗方案选择）
- 复发转移病灶的再检测（可能发生HER2状态改变）
- 多灶性肿瘤的异质性评估（不同病灶可能表达不同）
2024年《柳叶刀·肿瘤学》发表的研究证实：存在HER2空间异质的患者，单纯IHC检测的误诊率高达22%。
临床决策的启示与建议
基于现有证据和未来趋势，建议采取分层策略：
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graph TD
A[初诊乳腺癌] –> B{IHC检测}
B –>|0/1+| C[无需FISH]
B –>|2+| D[必须FISH]
B –>|3+| E[高危患者建议FISH]
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对于经济条件有限的患者，可以考虑：
- 优先在治疗决策关键节点做FISH
- 选择参加免费检测的临床研究
- 保存组织标本以备后续检测
总结与患者指导
“检测是为了更精准的治疗。”这是我在门诊最常对患者说的话。2026年标准实施后，预计会有更多创新技术进入临床，但核心原则不会变：用最合适的方法，为每个患者找到最佳治疗方案。
对于正在面临检测选择的患者，记住三个要点：
1. IHC 2+结果必须进一步确认
2. 保存好病理切片和检测报告
3. 在专业肿瘤中心进行复查
