一位晚期肺癌患者的真实困境
张阿姨服用EGFR-TKI药物三年后，最近复查发现病灶增大。医生怀疑出现T790M耐药突变，建议做基因检测。但肿瘤长在肺门深处，支气管镜取不到组织，她焦急地问：“抽血检查能代替组织活检吗？” 这确实是临床常见的难题——T790M检测选血液还是组织？耐药后取不到肿瘤组织的解决办法成为关键。
临床上约60%的EGFR-TKI耐药与T790M突变相关。准确检测这个突变，直接决定能否使用奥希替尼等三代药物治疗。
血液与组织检测的临床选择依据
组织检测曾是金标准。通过肿瘤活检直接获取癌细胞，检测准确率高，还能观察肿瘤微环境。但穿刺属于有创操作，部分患者肺部病灶位置刁钻，像张阿姨这样无法安全取到组织的情况并不少见。
血液检测（液体活检）通过捕捉血液中肿瘤释放的ctDNA进行检测。它的最大优势是无创、可重复操作，特别适合耐药后取不到肿瘤组织的患者。不过血液检测有灵敏度门槛：当肿瘤负荷较低或癌细胞释放ctDNA较少时，可能出现假阴性。
2017年FDA就批准了基于血液的T790M检测方法。AURA系列研究显示，血液检测阴性者中约30%组织检测呈阳性。所以血液阴性时仍需谨慎评估，有条件者应尝试组织复验。
没有肿瘤组织时的替代解决方案
当无法获取肿瘤组织时，医生会多管齐下：
液体活检动态监测
抽血检查不仅无创，还能多次跟踪突变变化。建议每8-12周复查一次，尤其当影像学提示进展时立即检测。检测技术也在进步，数字PCR和NGS方法使血液检测灵敏度提升至0.1%以下。
其他体液样本利用
胸腔积液、心包积液等体液中往往富含肿瘤细胞。这些液体通过穿刺获取的创伤小于组织活检，且检测阳性率高于血液。有研究显示胸腔积液的基因检测阳性率比血液高出20%以上。
影像学引导下的精准再穿刺
现在可采用CT/PET-CT融合导航技术，对代谢活跃的病灶进行精准靶向穿刺，提高取样成功率。联合呼吸门控技术，还能减少因呼吸移动造成的取样偏差。
耐药后多维度评估策略
临床实践中需结合肿瘤标志物变化、临床症状演变和影像学进展，综合判断耐药机制。即使暂时无法基因检测，经验性用药也可能成为选择之一。
面对T790M检测选血液还是组织的抉择，没有标准答案。通常建议：
1. 首选组织检测（如果可安全获取）
2. 组织不可及时，高质量血液检测是重要替代
3. 血液阴性但临床高度怀疑时，可尝试液体活检复查或寻求其他体液检测
4. 最终决策需结合病情、经济条件和技术可及性
检测技术飞速发展，2022年NCCN指南已将液体活检提升至与组织检测同等重要的地位。未来可能出现更灵敏的检测方法，比如外泌体DNA或肿瘤血小板检测。
记住关键点：获得准确基因信息是选择后续治疗的基础。无论选择哪种方式，与主治医生充分沟通，了解各种方案的利弊，才能做出最合适的决定。
