在非小细胞肺癌的靶向治疗领域，一个数据深刻地刻画了治疗历程的转折点：约50%-60%对一代或二代EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）产生获得性耐药的患者，其耐药机制被证实与EGFR基因上发生的T790M位点突变有关。这个突变，仿佛一道突然出现的“生化锁”，让原本有效的药物逐渐失灵。自然而然地，许多患者和家属会提出一个核心问题：T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？ 这个疑问直接关系到治疗起点的判断与耐药后的策略选择。
T790M的本质：获得性耐药突变 vs. 罕见原发共存
要理清头绪，必须首先理解T790M突变在疾病自然史中的典型角色。超过95%的情况，T790M是一个典型的“获得性耐药突变”。什么意思呢？患者确诊时，肿瘤细胞携带的是EGFR经典敏感突变，比如19号外显子缺失或21号外显子的L858R点突变。这些突变像是一把错误的钥匙（持续激活生长信号），而一代/二代EGFR-TKI则是专门设计来堵住这个锁孔的“假钥匙”，因此治疗初期效果显著。
然而，肿瘤极其狡猾，在药物压力下，部分癌细胞会发生进化。它们通过在EGFR基因的第790号氨基酸位点上，将原本的苏氨酸（T）替换为甲硫氨酸（M），也就是产生T790M突变。这个改变，就像在锁孔内部加装了一个小挡块，使得原先的“假钥匙”（一代/二代TKI）无法完全插入并结合，从而导致耐药。因此，在绝大多数患者的治疗轨迹上，初始EGFR突变和T790M突变是先后出现的，后者是前者在药物选择压力下的产物。
那么，是否存在一开始就共存的情况？有，但比例极低，研究数据显示在未经TKI治疗的患者中，原发性T790M的检出率通常低于1%。这种罕见的“原发性共存”又细分为两种截然不同的构型，其临床意义天差地别。最常见且麻烦的是“顺式构型”，即T790M突变和敏感突变（如L858R）位于同一个EGFR基因等位基因上。这种构型会导致肿瘤对一代/二代TKI天生不敏感，即原发性耐药。医生如果不知道这一点，按常规方案用药，患者很可能无法获益。另一种是“反式构型”，两个突变分别位于一对同源染色体的不同等位基因上。这种情况的临床意义更为复杂，有些研究提示它可能不影响对TKI的初始反应，但耐药可能更快出现。
临床检测与意义：何时需要关注“同时存在”？
理解了上述背景，临床上的检测策略就变得非常清晰。关键在于“动态”二字。T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？ 这个问题的答案，直接由不同时间点的基因检测报告来揭示。
在诊断初期，进行基因检测的核心目标是寻找治疗的“靶点”，即EGFR、ALK、ROS1等驱动基因的敏感突变。此时的检测套餐会涵盖这些常见靶点，但通常不会将T790M作为一线必检项目，因为其原发概率太低。如果一份初治报告意外地同时报出了EGFR敏感突变和T790M突变，这就必须引起高度重视，需要实验室确认其具体构型，以规避潜在的原发性耐药风险。
真正的临床主战场，发生在靶向治疗有效一段时间后出现疾病进展时。此时，“同时存在”成为了常态。患者需要立即进行“再活检”——无论是通过再次穿刺获取肿瘤组织，还是通过抽血进行“液体活检”捕捉循环肿瘤DNA（ctDNA）。这次检测的核心目的，就是明确耐药机制，而检测T790M突变是否出现是重中之重。当报告显示经典的EGFR敏感突变（如19del）和T790M突变同时被检出时，这几乎可以肯定地标志着获得性耐药的发生，并且为患者打开了下一扇大门：使用三代EGFR-TKI，如奥希替尼。奥希替尼的分子结构能够有效克服T790M带来的空间位阻，重新抑制EGFR信号通路。
所以，当医生和患者讨论“同时存在”时，语境完全不同。初治时的共存是预警信号，需要谨慎解读构型；耐药后的共存则是明确的行动指南，指向了标准的后续治疗方案。
总结与患者建议：动态监测，精准应对
面对复杂的基因变异和疾病进程，患者和家属如何才能化被动为主动？答案在于建立“动态监测，精准应对”的思维模式。
首先，诊断是基石。初治时务必进行足够全面的基因检测，明确驱动突变类型，这是所有治疗的起点。如果经济条件允许或临床有提示，检测范围可以包含T790M等耐药相关位点，以排除罕见的原发性共存（尤其是顺式构型），避免走治疗弯路。
其次，耐药不是终点，而是新治疗的起点。一旦发现靶向药效果下降或影像学确认进展，“T790M突变会不会和EGFR一开始的突变同时存在？” 就从一个理论问题变成了必须用检测来回答的实际问题。积极与主治医生沟通，尽快安排再活检（组织或血液）。明确是否出现了T790M突变，是决定能否使用三代TKI、能否继续从靶向治疗中获益的关键。不要因为恐惧或麻烦而拒绝检测，这等于放弃了精准选择下一步方案的机会。
最后，治疗决策永远是基于证据的个体化艺术。无论检测结果是常见的获得性T790M共存，还是罕见的原发性共存，这些信息都是医生为您制定最适合方案的宝贵依据。随着检测技术的进步，特别是高灵敏度液体活检的普及，我们能够更早、更无创地捕捉到耐药克隆的萌芽。未来，针对T790M及其他耐药机制的新药研发仍在继续，肺癌的慢病化管理图景正变得越来越清晰。每一次精准的检测，都是为这幅图景添上决定性的一笔。
