李阿姨在服用第一代靶向药两年后，复查发现肺部病灶增大。基因检测报告上“T790M阳性”几个字，让她和家人既看到了新希望，也陷入了新焦虑。主治医生推荐使用奥希替尼，但高昂的费用让这个普通家庭犯了难。李阿姨的女儿急切地问：“医生，T790M阳性，除了奥希替尼还有其他选择吗？” 这个问题，在门诊里并不少见。
一、 基石首选：为何奥希替尼是T790M阳性的一线标准治疗？
面对“T790M阳性，除了奥希替尼还有其他选择吗？”的疑问，我们必须先理解奥希替尼为何成为“金标准”。这就像盖房子要先打地基一样。
奥希替尼属于第三代EGFR靶向药，它的设计非常精巧，能精准地同时抑制导致肺癌的初始EGFR敏感突变（如19外显子缺失或L858R突变）和耐药后出现的T790M突变。国际大型临床研究（如AURA3）给出了有力证据：对于一线靶向药耐药后出现T790M突变的患者，使用奥希替尼相比传统化疗，能显著延长无进展生存期，有效控制肿瘤，而且副作用相对更易管理。
更关键的是，奥希替尼穿透血脑屏障的能力很强。肺癌脑转移是治疗难点，而奥希替尼能有效进入大脑，控制颅内病灶，这对提升患者生活质量至关重要。因此，国内外各大权威治疗指南都将奥希替尼列为T790M阳性患者的首选推荐方案。如果条件允许，它无疑是当前最有力、证据最充分的武器。
二、 替代方案：当奥希替尼不可及时的其他药物选择
现实情况往往比理论复杂。像李阿姨家遇到的经济问题，或者有些患者对奥希替尼的某些副作用无法耐受，又或者当地暂时没有这款药。这时候，“T790M阳性，除了奥希替尼还有其他选择吗？”就变成了一个非常实际的问题。
答案是肯定的。治疗的大门并没有关上。
首先，我们还有其他“第三代”战友。比如我国自主研发的阿美替尼、伏美替尼，它们同样专门针对T790M突变，已经通过严格的临床试验验证了疗效和安全性，并获得了国家药品监督管理局的批准。对于奥希替尼不可及的患者，这些国产三代靶向药是经过验证的、可靠的替代选择，大大减轻了患者的经济负担。
如果靶向药路径暂时都走不通，难道就没办法了吗？当然不是。别忘了，在靶向药广泛应用之前，化疗是晚期肺癌的基石治疗。含铂双药化疗方案（如培美曲塞联合铂类），必要时联合抗血管生成的贝伐珠单抗，仍然是经过时间考验的有效方案。它可能不如靶向药那么“精准”，但能广泛抑制肿瘤生长，控制病情，为后续治疗争取时间和机会。
此外，积极参与新药的临床试验，也是一个充满希望的前沿选择。全球的科学家们一直在研发针对T790M突变或克服其耐药的新一代药物。参加这类临床试验，可能让患者提前接受到未来可能成为标准治疗的新方案。
三、 应对策略：奥希替尼治疗失败后的后续治疗路径
事情可能还有另一面：患者用上了奥希替尼，起初效果很好，但一段时间后（通常是一年左右），肿瘤又出现了进展。这提示出现了“继发性耐药”。此时，问题就演变为“奥希替尼耐药后，T790M阳性患者还有其他选择吗？”
关键在于，不能盲目换药，必须先搞清楚“为什么耐药”。
这时候，再次进行基因检测是必须走的一步棋！ 无论是通过再次穿刺取肿瘤组织，还是通过抽血进行“液体活检”，目的都是探查肿瘤又产生了哪些新的“诡计”。常见的耐药机制包括：
1. EGFR基因上出现新的突变，比如C797S突变，这可能导致奥希替尼失效。
2. 其他信号通路被激活，例如MET基因扩增、HER2扩增等，肿瘤“另辟蹊径”生长。
3. 转化为其他病理类型，如小细胞肺癌。
知道了原因，对策就有的放矢了：
如果检测出C797S突变，且与T790M位于不同的染色体上（反式构型），目前有研究探索联合使用一代和三代靶向药。针对这种复合突变的新型第四代靶向药也正在紧锣密鼓地研发中。
如果发现MET扩增，那么“奥希替尼联合MET抑制剂（如赛沃替尼、卡马替尼）”已成为一种有效的精准联合治疗方案，能同时阻断两条通路。
- 倘若耐药机制复杂或没有明确的靶点，那么回归到化疗、抗血管生成治疗等全身治疗，依然是稳定病情的坚实支柱。至于免疫治疗，EGFR突变患者使用需格外谨慎，必须在医生全面评估（如PD-L1表达、肿瘤突变负荷等）后决定，不可盲目尝试。
四、 总结与核心建议：为T790M阳性患者梳理决策思路
聊了这么多，让我们为“T790M阳性，除了奥希替尼还有其他选择吗？”这个问题画一张清晰的路线图。
治疗选择是分层的： 对于初治的T790M阳性患者，奥希替尼是当之无愧的首选。但当首选方案遇到障碍时，其他三代靶向药、化疗等替代方案构成了坚实的第二梯队。而奥希替尼耐药后，通过再次基因检测指导下的精准治疗，又打开了新的第三道大门。选择从来不是单一的。
给患者和家属的几点具体建议：
1. 耐药后，检测先行。 无论是一代药耐药还是三代药耐药，都不要凭经验猜，再做一次基因检测是制定下一步方案的前提。
2. 全面评估，共同决策。 和您的主治医生深入沟通，把药物可及性、经济预算、身体状况、甚至个人治疗意愿都摆到桌面上。治疗是科学，也是个性化的艺术。
3. 保持信心，规范随访。 肺癌治疗已进入“慢病化”管理时代，新药层出不穷。严格遵循医嘱，定期复查，才能打好这场持久战。
医学的进步从未停歇。除了上述方案，抗体偶联药物等新型疗法也在不断探索中。面对T790M，我们手中的武器库正在变得越来越丰富。请记住，每一次耐药都不是终点，而是提示我们需要调整策略，开启下一段治疗旅程的信号。与您的医生团队紧密合作，希望始终都在。
