血液检测TMB和肿瘤组织检测结果一致吗？
当一位晚期肺癌患者无法获取足够的肿瘤组织进行基因检测时，医生可能会建议：“试试抽血查一下TMB吧。”患者和家属心里难免会打鼓：抽血查的，能和直接切肿瘤组织查的结果一样准吗？血液检测TMB和肿瘤组织检测结果一致吗？这个问题的答案，直接关系到后续免疫治疗方案的选择。
血液TMB检测依赖于循环肿瘤DNA，而组织检测分析肿瘤样本
要搞清楚两者是否一致，得先明白它们是怎么“工作”的。
传统的组织TMB检测，被视作“金标准”。医生通过穿刺或手术取得一块肿瘤组织，从中提取肿瘤细胞的DNA，然后利用高通量测序技术，数一数每百万个碱基中到底有多少个非同义突变。这个数字，就是组织TMB值。它像是对肿瘤这个“敌军司令部”进行了一次直接侦察，信息直接、全面。但它的麻烦也不少：穿刺有创、部分患者组织样本不足或难以获取，而且，一块小小的组织能不能代表全身所有肿瘤的情况？这是个问题，医学上称之为“肿瘤异质性”。
血液TMB检测，走的是另一条“曲线救国”的路子。它的侦察对象不是肿瘤本身，而是肿瘤细胞凋亡或坏死后释放到血液中的“碎片”——循环肿瘤DNA。通过抽取10毫升左右的外周血，分离出血浆，再从中捕获并分析这些微量的ctDNA，计算出突变数量，就得到了血液TMB值。这就像是通过分析战场上飘来的硝烟和残骸，来推断敌军的规模和动向，是一种典型的液体活检技术。
一个直接分析“司令部”，一个间接分析“战场信号”，方法截然不同。所以，期待它们的结果100%一模一样，本身就不太现实。但关键在于，这种差异有多大？在什么情况下，血液的“侦察报告”足以让我们信任并用于指导治疗？
肿瘤分期、ctDNA释放量与技术标准影响bTMB与tTMB一致性
为什么有时候血检和组织检的结果对得上，有时候又对不上？这里面门道不少，主要看几个关键因素。
肿瘤本身的状态是首要变量。 你可以把ctDNA想象成肿瘤细胞向血液里“撒的盐”。肿瘤负荷越大、越晚期、侵袭性越强，它“撒盐”就越多越频繁。对于晚期、特别是伴有广泛转移的实体瘤患者，血液中的ctDNA含量通常比较丰富，血液TMB检测的“原料”足，它反映整体肿瘤基因组特征的能力就越强，与组织TMB的一致性自然就高。多项大型临床研究（如KEYNOTE-158、POPLAR/OAK研究的事后分析）都证实，在晚期非小细胞肺癌等癌种中，经过严格验证的血液TMB检测与组织检测结果具有中高度的一致性，都能有效预测免疫治疗的疗效。
反过来，如果肿瘤还处于早期，或者生长比较“懒惰”，它释放到血液里的ctDNA就非常少，甚至检测不到。这时候做血液TMB，很可能因为信号太弱而无法计算，或者结果偏低，无法真实反映肿瘤的突变情况。这时候，血液与组织的结果就可能出现较大偏差。
检测技术本身也是一大挑战。 目前市面上不同的检测公司，使用的测序Panel（基因组合）大小不一，分析算法、判定TMB高低的阈值也各不相同。用一个只覆盖几百个基因的小Panel去推算全外显子的突变负荷，就像用几个零星的气象站数据去推测全国的天气，准确性难免打折扣。同样，组织TMB检测也缺乏全球完全统一的标准。两者用的“尺子”都不一样，比较长短时就得格外小心。因此，选择经过大规模临床研究验证、技术平台可靠的检测方法至关重要。
还有一个深层次的原因叫“肿瘤异质性”。肿瘤不是铁板一块，原发灶和转移灶的基因特征可能不同，同一块肿瘤内部也可能有差异。组织活检取的只是“一针之地”，可能恰好取到了一个突变多或者突变少的区域。而血液中的ctDNA理论上来源于全身各处的肿瘤细胞，可能提供了更全面的“全景图”。在某些情况下，这种差异反而让血液检测具备了独特的优势，能克服组织取样的偏差。
所以，直接问“血液检测TMB和肿瘤组织检测结果一致吗”，答案不是简单的“是”或“否”。它更像是一个条件句：在晚期、高肿瘤负荷的患者中，使用经过验证的标准化检测，两者一致性较好，血液TMB具有重要的参考价值；在早期或低肿瘤负荷患者中，则应谨慎解读血液TMB的结果。
临床决策需综合考量，血液与组织TMB互为补充
明白了原理和影响因素，临床上到底该怎么用呢？我的观点是，不要把它们看成“非此即彼”的竞争对手，而应视为在不同场景下各展所长的“合作伙伴”。
当条件允许时，获取肿瘤组织进行病理学和基因检测（包括组织TMB）仍然是首选和基础。它能提供最直接、最丰富的诊断信息。组织TMB作为经过最多临床试验验证的标志物，其指导地位目前依然稳固。
但是，现实很骨感。大约有20%-30%的晚期癌症患者无法获得足够的、合格的组织样本。这时候，难道就放弃精准治疗的机会吗？当然不！血液TMB检测的优势就凸显出来了：无创、便捷、可重复动态监测。它成为了组织检测不可或缺的“替补队员”和“侦察兵”。当组织样本不可及时，一份可靠的血液TMB报告能为医生启动免疫治疗提供关键的依据。FDA已经批准了基于血液TMB的伴随诊断产品用于特定癌种的免疫治疗选择，这就是其临床价值的最好证明。
更妙的是，血液检测还能做组织检测难以做到的事——动态监控。治疗过程中，每隔一段时间抽血查一下TMB的变化，可以评估疗效、提前预警耐药。这种“实时监控”的能力，是静态的组织活检无法比拟的。
所以，面对“血液检测TMB和肿瘤组织检测结果一致吗”的疑问，临床医生最终的决策思路应该是综合性的：优先考虑组织样本；若不可及，则选择高质量的血检作为有效补充；解读报告时，必须结合患者的具体分期、病理类型、检测平台的技术细节和临床研究证据来综合判断，而不是孤立地看一个数字。
未来，随着ctDNA捕获技术和测序灵敏度的飞速提升，血液检测的准确性和适用范围一定会越来越广。也许有一天，对于大多数癌症患者，一次简单的抽血就能完成包括TMB在内的全面基因组图谱绘制，真正实现无创的精准诊断和全程管理。
同时，全球的科学家和医生们正在共同努力，推动血液TMB检测的标准化进程，就像为它制定一把全世界公认的“尺子”。这包括统一Panel大小、优化生信分析流程、建立基于中国人群的阈值标准等。
此外，单纯看TMB一个指标可能还不够。未来的趋势一定是多维度整合分析：将血液TMB与PD-L1表达、肿瘤浸润淋巴细胞、微生物组等其它生物标志物结合，甚至结合影像组学和人工智能分析，构建更精准的预测模型。我们正在从一个标志物的时代，走向一个整合生物标志物的时代。
回到最初的问题，血液与组织TMB的“一致性”探索，本身就是肿瘤精准医疗不断进步的一个缩影。它不是为了争个高下，而是为了给患者多提供一个可靠的选择，多打开一扇希望之窗。作为医生，我们乐于看到这种互补与共进，因为最终的目标只有一个：用最合适的方法，为每一位患者找到最有效的治疗路径。
