一位特殊患者的治疗困境
52岁的陈先生在体检中发现乙状结肠癌，手术后的病理报告显示为Ⅱ期肠癌，但免疫组化检测提示错配修复功能缺陷（dMMR）。这个结果让患者家属陷入了困惑：传统的化疗方案对dMMR肠癌效果有限，而新兴的免疫治疗是否适合术后辅助场景？早期dMMR肠癌，手术后要不要做辅助免疫治疗？ 这个问题不仅困扰着陈先生一家，也是当前结直肠癌领域的热点议题。
dMMR肠癌的独特生物学行为
dMMR肠癌占所有结直肠癌的约15%，其分子特征决定了独特的临床行为。错配修复功能缺陷导致DNA复制错误无法及时修正，肿瘤突变负荷显著增高。这种高突变状态反而使得肿瘤更容易被免疫系统识别，就像”穿了鲜艳的衣服”，免疫细胞能够更容易发现并攻击癌细胞。
从预后角度看，dMMR肠癌具有”双面性”。一方面，这类肿瘤自发淋巴细胞浸润程度高，预后通常优于pMMR肠癌；另一方面，传统氟尿嘧啶类化疗可能对部分dMMR肠癌患者无效甚至有害。这就不难理解为什么早期dMMR肠癌，手术后要不要做辅助免疫治疗会成为临床决策的关键点。
免疫治疗与dMMR肠癌的完美契合
免疫检查点抑制剂的作用机制与dMMR肠癌的生物学特性形成了理想的匹配。PD-1/PD-L1抑制剂通过解除肿瘤对T细胞的抑制，重新激活免疫系统攻击癌细胞。dMMR肠癌的高突变负荷产生了大量新抗原，为免疫治疗提供了丰富的靶点。
关键性临床研究提供了有力证据。KEYNOTE-177研究证实了帕博利珠单抗在晚期dMMR结直肠癌中的优越疗效，客观缓解率高达43.8%。而NICHE研究则探索了新辅助免疫治疗在早期肠癌中的应用，dMMR患者达到了100%的主要病理缓解率。这些数据为早期dMMR肠癌，手术后要不要做辅助免疫治疗的讨论提供了科学基础。
术后辅助免疫治疗的证据等级
目前针对早期dMMR肠癌术后辅助免疫治疗的高级别证据仍在积累中。根据2024年NCCN指南，对于Ⅲ期dMMR肠癌术后患者，帕博利珠单抗已成为1类推荐。这一推荐主要基于KEYNOTE-177研究的延伸证据和真实世界数据。
然而，对于Ⅱ期dMMR肠癌，情况更为复杂。临床实践中，Ⅱ期dMMR肠癌患者术后复发风险通常低于10%，尤其是低危特征的患者。是否所有患者都需要接受免疫治疗？这是个需要个体化权衡的问题。研究表明，T4分期、淋巴结检出不足、脉管侵犯等高危因素的存在，会显著影响治疗决策。
临床决策需权衡的多重因素
治疗决策从来不是简单的”是”或”否”，而是基于精准的风险获益评估。年龄、合并症、免疫功能状态都会影响免疫治疗的耐受性。比如，自身免疫性疾病活动期的患者可能需要谨慎评估。
免疫相关不良反应（irAEs）的管理同样重要。虽然大多数irAEs可控，但严重的肺炎、结肠炎、心肌炎等可能危及生命。临床医生需要具备识别和处理这些不良反应的能力，患者也需要了解相关症状的自我监测。
经济负担和药物可及性也是现实考量因素。免疫治疗费用较高，医保政策在不同地区存在差异，这些实际问题都会影响治疗选择。难道所有患者都适合同一种方案吗？显然不是。
基于现有证据和临床经验，建议采取分层决策策略。对于Ⅲ期dMMR肠癌术后患者，辅助免疫治疗获益明确，应作为标准选择。Ⅱ期患者则需要进一步风险分层：高危因素（如T4、分化差、脉管侵犯）存在时，强烈建议考虑免疫治疗；低危患者可以选择观察或参与临床研究。
多学科团队（MDT）讨论不可或缺。肿瘤外科、内科、放疗科、病理科专家的共同参与，能确保治疗决策的科学性和全面性。基因检测质量也至关重要，确保dMMR检测结果的准确性是一切决策的前提。
早期dMMR肠癌，手术后要不要做辅助免疫治疗的答案因人而异。呼吁患者携带完整的病理报告和基因检测结果，前往有经验的医疗中心进行个体化咨询。科学在进步，治疗方案在优化，唯有医患共同决策，才能为每位患者找到最合适的治疗路径。
