治疗一段时间后PD-L1表达会变化吗？要复测吗？
老李确诊晚期非小细胞肺癌时，医生为他做了穿刺活检，检测结果显示PD-L1表达水平很高，达到了80%。这算是个“好消息”，意味着他非常适合使用免疫检查点抑制剂。老李满怀希望地开始了治疗，起初效果确实不错。但半年后，复查CT却提示肺部原发病灶有增大的迹象。主治医生看着片子，沉吟了一会儿，提出了一个老李从未想过的问题：“我们可能需要考虑再做一次活检，看看现在肿瘤的PD-L1表达有没有变化。” 老李愣住了，心里满是疑问：这个指标不是一开始就测好了吗？治疗一段时间后PD-L1表达会变化吗？要复测吗？
这个疑问非常普遍。在肺癌的免疫治疗时代，PD-L1检测报告就像一张重要的“入场券”和“导航图”。但我们必须理解，肿瘤不是一块静止的石头，而是一个充满变化的“生态系统”。那张导航图，可能会随着治疗的进行和时间的推移，需要更新。
PD-L1表达的本质：一个动态的“晴雨表”
为什么PD-L1表达会变？这得从它的本质说起。PD-L1不是肿瘤细胞天生就固定不变的一个标签。它更像是一个受多种信号调控的“开关”，是肿瘤细胞用来迷惑我们免疫系统（特别是T细胞）的一种手段。
肿瘤内部本身就不是铁板一块，这叫“肿瘤异质性”。可能穿刺取到的组织，PD-L1高表达，但同一肿瘤的其他部分，或者藏在其他器官的转移灶，表达水平可能完全不同。更重要的是，治疗本身会施加巨大的选择压力。想象一下，当免疫治疗药物（如PD-1/PD-L1抑制剂）进入体内，它会猛烈攻击那些高表达PD-L1的肿瘤细胞。一部分细胞被消灭了，但狡猾的肿瘤可能会“进化”——那些原本PD-L1低表达或不表达的细胞，可能因为躲过了攻击而逐渐成为优势群体。或者，治疗过程改变了肿瘤周围的微环境，反而刺激了PD-L1的“生产”。所以，治疗一段时间后PD-L1表达会变化吗？ 从生物学原理上看，答案是肯定的，它完全可能升高、降低，甚至从阳性转为阴性。
治疗期间，PD-L1表达如何变化？
这不是理论推测，临床研究和真实世界中已经观察到了不少证据。比如，有患者在初始化疗后，再次检测发现PD-L1表达水平提升了；更多的情况发生在免疫治疗之后。
有的患者使用免疫药物有效，一段时间后耐药，对新取的病灶组织进行检测，发现PD-L1表达从原来的高阳性变成了低表达或阴性。这很可能就是“免疫编辑”的结果——治疗像一把筛子，筛掉了对药物敏感的细胞，留下了不敏感的。反过来，也有少数病例报告显示，在靶向药耐药后，PD-L1表达反而升高了，这或许为后续接续免疫治疗提供了线索。
这些变化提醒我们，一次检测的结果，并不能代表疾病全程的状态。肿瘤在和我们“斗智斗勇”，它的特性在动态调整。这就自然引出了下一个更实际的问题：既然如此，我们要复测吗？
何种情况下，必须考虑PD-L1复测？
当然，我们不可能每月都让患者去做一次穿刺活检。但在一些关键的“决策十字路口”，重新评估PD-L1状态，价值巨大。具体来说，主要有以下三种情况：
初始治疗耐药后，考虑更换治疗方案时需复测PD-L1。 这是最重要的复测场景之一。就像老李遇到的情况，当一线免疫治疗或免疫联合化疗失败，疾病出现进展时，医生面临选择：是换用另一种免疫药物？还是改用化疗或抗血管生成药物？亦或是参加新药临床试验？此时，获取新的肿瘤组织进行检测，看看PD-L1表达是否变化、是否有新的耐药基因突变，能为“下一步往哪走”提供最直接的依据。如果发现PD-L1表达已转为阴性，那么继续使用同机制免疫药物的意义可能就不大了。
疾病出现新发转移灶时，再活检与PD-L1复测的价值凸显。 肺癌有时很“狡猾”，原发病灶控制得不错，但肝脏、大脑或骨骼突然出现了新的转移灶。这些新病灶的生物学特性，很可能与原发灶不同。对新转移灶进行穿刺活检和PD-L1检测，能更准确地反映当前全身疾病的真实状态，指导针对新病灶的局部或全身治疗。
跨线治疗前，重新评估PD-L1状态以指导后续策略。 对于接受后线治疗的患者，如果距离上一次检测已经过去较长时间（例如超过一年），且有机会获取组织标本，重新检测PD-L1及其他相关基因是合理的。肿瘤的演化可能已经改变了它的“面貌”，基于最新信息的决策，往往更精准。
如何进行PD-L1复测：方法与注意事项
谈到复测，大家最关心的就是怎么做。目前，金标准仍然是通过活检（穿刺或手术）获取新的肿瘤组织样本，然后由病理科医生进行检测。这能最真实地反映肿瘤当下的蛋白表达情况。
这里有几个细节必须注意。第一，检测方法要尽量标准化。最好使用国家药监局批准的、经过严格临床验证的伴随诊断检测抗体和平台（如22C3、SP263等）。并且，如果条件允许，尽量和初次检测使用同一种检测方法，这样两次结果才更有可比性。病理科医生的判读经验也至关重要，PD-L1的评分（如TPS，肿瘤细胞阳性比例分数）需要专业训练。
组织活检毕竟是有创操作，不是所有患者都适合或愿意接受。近年来，液体活检（检测血液中的循环肿瘤DNA）技术发展迅速。虽然目前液体活检主要用于基因突变检测，对于PD-L1蛋白表达的检测尚处于研究阶段，还不够成熟作为临床常规决策依据，但它是一个充满希望的方向，未来或许能为动态监测提供更便捷的工具。
总结与建议：动态管理，精准施策
回到最初的问题，治疗一段时间后PD-L1表达会变化吗？要复测吗？ 答案已经比较清晰了：PD-L1表达确实可能发生变化，在初始治疗耐药、出现新转移灶等关键节点，积极评估复测的必要性，是实施精准治疗的重要一环。
对于患者和家属，我们的建议是：
1. 建立“动态监测”的观念。 理解PD-L1等生物标志物不是终身不变的，治疗是一个动态过程。
2. 与主治医生保持深度沟通。 当病情出现变化，尤其是考虑更换治疗方案时，主动与医生探讨再次活检和检测的潜在获益与风险。医生会综合评估你的身体状况、病灶位置、可及性等因素，判断复测的可行性和价值。
3. 重视病理检测报告。 了解自己PD-L1检测的具体数值和所用平台，这些信息对于后续治疗选择的参考非常重要。
肺癌的治疗已经进入了“个体化”和“全程管理”的时代。就像航海需要根据风云变化调整航向一样，我们的治疗策略，也需要根据肿瘤这个“对手”的实时变化来调整。动态地了解它，才能更精准地战胜它。
